À partir du 1er mai, les bénéficiaires des plans Medicare Advantage en organisme de soins de santé géré par UnitedHealthcare (HMO) ou HMO‑POS à l’échelle nationale devront obtenir la référence d’un médecin traitant avant de consulter un vaste éventail de spécialistes, ce que plusieurs défenseurs de la santé estiment entraînera une confusion et des retards de soins pour des millions de seniors.
UnitedHealthcare, le plus grand fournisseur de plans Medicare Advantage du pays, a averti que les soins spécialisés sans référence ne seraient pas remboursés et que les médecins devraient assumer les coûts des soins spécialisés pour les bénéficiaires.
« Les réclamations refusées en raison de l’absence de référence seront considérées comme la responsabilité du prestataire », a déclaré UnitedHealthcare dans son avis sur la politique, annoncé pour la première fois l’automne dernier, à partir du 1er mai. Il précise que les bénéficiaires du plan « ne doivent pas être facturés au titre du solde des services rendus sans référence valable. »
La condition préalable était déjà en vigueur dans six États : Californie, Nevada, Texas, Illinois, Missouri et Nevada. La politique s’appliquera désormais aux 37 États restants où UnitedHealthcare propose des plans Medicare Advantage en HMO ou HMO‑POS.
De nombreux services sont exclus de la nouvelle politique, notamment l’oncologie, l’ob/gyn (obstétrique et gynécologie), l’anesthésiologie, et les soins d’urgence ou les soins urgents. Des références seront apparemment requises pour la cardiologie, l’endocrinologie, la rhumatologie, la gastro-entérologie, la neurologie, l’oto-rhino-laryngologie, l’urologie et d’autres domaines de spécialité qui n’étaient pas listés parmi les exemptions de UnitedHealthcare.
Une porte-parole de UnitedHealthcare a expliqué dans un courriel adressé à MedPage Today que « un engagement plus soutenu du médecin traitant peut favoriser un diagnostic plus précoce, une meilleure gestion des maladies chroniques et des soins plus proactifs — contribuant ainsi à de meilleurs résultats de santé. »
Charge pesante pour les prestataires
Plusieurs défenseurs de la santé prévoyaient que l’obligation pour davantage de personnes âgées d’organiser de nouveaux rendez-vous avec un médecin traitant afin d’obtenir une référence entraînerait une confusion tant pour les patients que pour les prestataires et nécessiterait davantage de travail pour les cliniciens, ce qui se traduirait inévitablement par des retards dans des soins opportuns. Cela pourrait signifier que des affections progressent pendant que les assurés cherchent et attendent un rendez-vous chez le médecin traitant, d’autant plus que les soins primaires se font de plus en plus rares.
Alors, pourquoi UnitedHealthcare élargit-elle désormais autant cette politique ?
« United et d’autres entreprises subissent véritablement une pression pour améliorer leurs résultats financiers », a déclaré Wendell Potter, ancien cadre de deux grandes assureurs dont les révélations en 2009 ont révélé des pratiques peu conformes des assureurs consistant à refuser des soins.
« Sans aucun doute, United voit cela comme un moyen de réduire les dépenses médicales. Mais cela conduira clairement à de la confusion et à ce que… des patients plus âgés ne reçoivent pas les soins ou les médicaments dont ils ont besoin en temps utile », a-t-il déclaré à MedPage Today.
Potter a noté que les législateurs au Congrès ont fait pression sur les compagnies d’assurance pour assouplir les politiques qui retardent inutilement les soins, mais a affirmé que, avec cette pratique et d’autres similaires dans l’industrie, « United et les autres entreprises accordent plus d’attention à Wall Street qu’à Washington ».
Potter a critiqué la nouvelle politique de référence dans sa newsletter Substack. Il a écrit : « Certains analystes avaient prédit qu’UnitedHealth deviendrait plus doux et plus clément après une tragédie qui a fait les gros titres nationaux — le meurtre à New York du PDG de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en décembre 2024 — et qui a attiré l’attention sur l’utilisation agressive des autorisations préalables pour refuser des soins médicalement nécessaires. »
« Au lieu de cela, le géant assureur a renforcé ses méthodes pour exclure du système les patients et les prestataires les plus coûteux, rendant nécessaire pour des millions de seniors de se démener pour trouver soit de nouveaux assureurs MA [Medicare Advantage] soit de nouveaux médecins. Beaucoup seront sans traitement », a écrit Potter.
UnitedHealthcare comptait environ 8,4 millions d’assurés à la fin de 2025. Elle ne détaille pas combien se répartissent entre les plans HMO, HMO‑POS ou d’autres types de plans Medicare Advantage, mais les HMO restent la forme la plus courante de plan Medicare Advantage dans l’ensemble. L’entreprise a déclaré prévoir de perdre 1 million d’assurés supplémentaires cette année, en partie parce qu’elle a cessé la couverture dans plus de 100 comtés afin de réduire les plans non rentables.
Les difficultés à se conformer à cette nouvelle politique de référence sont aggravées par le fait que les médecins de soins primaires manquent, en particulier dans les zones rurales, selon Potter.
Gina Upchurch, MPH, conseillère chez Senior PharmAssist, basé à Durham, en Caroline du Nord, a déclaré à MedPage Today que les agents d’assurance « sont dissuadés d’inscrire des personnes » dans les organisations de prestataires préférées du Medicare Advantage, les laissant sans autre choix de plan Medicare Advantage que de passer par un HMO ou un plan de service. Ce changement signifie qu’un plus grand nombre d’assurés pourrait être touché par la nouvelle politique de UnitedHealthcare, a-t-elle suggéré.
Upchurch a ajouté qu’elle se demande si UnitedHealthcare « versera davantage aux médecins traitants pour supporter la charge administrative supplémentaire. Je compatis avec les médecins traitants qui ne sont souvent pas rémunérés pour passer du temps à expliquer aux gens pourquoi ils n’ont pas besoin de voir un spécialiste ou d’obtenir un médicament coûteux, un test de laboratoire, une radiographie, etc. »
Upchurch est également commissaire à la Medicare Payment Advisory Commission, mais elle a insisté sur le fait qu’elle ne parlait pas au nom de cet organisme qui conseille le Congrès sur la politique de Medicare.
Recul
David Lipschutz, avocat et co-directeur du Center for Medicare Advocacy, a noté que, bien que l’exigence de références du médecin traitant pour les soins de spécialité ait été une pratique courante parmi les HMOs, « imposer cela là où cela n’existait pas auparavant constitue assurément un recul et n’est pas conforme aux promesses de résoudre les problèmes liés à l’autorisation préalable. »
Un autre problème est que même s’il existe des médecins de soins primaires dans le réseau du plan, les bénéficiaires constatent souvent que ces cabinets n’acceptent pas de nouveaux patients, a-t-il ajouté. « Si vous entretenez une relation préexistante avec un spécialiste, vous ne devriez pas… devoir franchir des étapes supplémentaires. »
La porte-parole de UnitedHealthcare a souligné que la nouvelle politique n’est pas une forme d’autorisation préalable, une exigence qui a fait l’objet de nombreuses plaintes de médecins et de législateurs. En réponse à ces critiques, les compagnies d’assurance maladie ont l’an dernier promis de prendre des mesures pour réduire les retards lourds et les refus inutiles.
« Une référence n’est pas une autorisation préalable, et les références ne sont pas refusées », a déclaré la porte-parole. « En revanche, elles constituent une étape de coordination des soins qui aide à garantir que le médecin traitant est impliqué dans l’orientation des soins spécialisés. Ce changement n’ajoute pas de nouvelles exigences d’autorisation préalable. Les règles d’autorisation préalable existantes restent inchangées. »
Elle a ajouté que l’objectif de UnitedHealthcare « est toujours d’aider les membres à accéder aux bons soins, au bon moment. C’est pourquoi nous proposons de l’éducation et un soutien pour aider les bénéficiaires à comprendre ce que signifient les références pour eux et comment naviguer dans le nouveau processus de référence. »
La porte-parole de UnitedHealthcare a indiqué que cela dépendra du médecin traitant de déterminer si une visite en personne sera nécessaire pour obtenir la référence, ou si la décision peut être prise sur la base d’un entretien téléphonique avec l’assuré. Elle a ajouté que les références sont soumises électroniquement, entrent en vigueur immédiatement et sont acceptées telles quelles.
