LAS VEGAS — La mise en œuvre d’un programme de dépistage de l’usage de substances chez les patientes enceintes admises pour l’accouchement a été associée à une réduction des disparités raciales dans les tests d’urine toxique, selon une étude de cohorte rétrospective.
Avant la mise en œuvre du programme dans un grand hôpital californien, les patientes noires représentent 7,3 % de la population admise pour l’accouchement, mais 29,3 % du groupe soumis à des tests toxiques urinaires, chiffre qui est passé respectivement à 6,5 % et 6,3 % après la mise en place du programme, a rapporté Mariam Naqvi, MD, du Cedars-Sinai Medical Center à Los Angeles, lors d’une présentation à la réunion annuelle de la Society for Maternal-Fetal Medicine.
Avant la mise en œuvre, la race noire était associée à des chances accrues de dépistage toxique urinaire (OR ajusté 2,3, CI 1,4-3,7), tout comme l’origine hispanique (aOR 1,7, CI 1,1-2,7). Après la mise en œuvre, ce n’était plus le cas (race noire : aOR 0,4, CI 0,1-1,5 ; origine hispanique : aOR 0,72, CI 0,3-1,8).
« Bien que l’usage de substances puisse varier selon les populations, la plupart des études ne démontrent pas de différences significatives par race », a déclaré Naqvi. « Malgré cela, les patientes noires sont plus susceptibles d’être dépistées pour l’usage de substances, plus susceptibles de subir des tests d’urine toxique, et parmi les patientes de toutes les origines avec des tests toxiques positifs, les naissances par des femmes noires sont plus susceptibles de faire face à des conséquences punitives, notamment la séparation de leur enfant. »
Dans certains États, l’usage de substances est encore considéré comme un abus envers l’enfant, a souligné Naqvi. Le dépistage toxique urinaire peut être réalisé lorsque la patiente déclare une consommation de substances, s’il existe une inquiétude d’intoxication aiguë ou de sevrage, si l’on perçoit qu’une patiente présente un risque élevé d’usage de substances, ou dans le cadre d’un dépistage universel des drogues. Ce dépistage peut avoir des conséquences en aval importantes, comme la séparation des parents de leur bébé, une modification des décisions cliniques et l’implication des systèmes sociaux et juridiques.
« Il existe une variabilité considérable lorsqu’il s’agit des pratiques de dépistage par tests urinaires », a déclaré Naqvi, notant que cette variation compte parce que « le dépistage par tests urinaires n’est pas une intervention neutre ».
Cedars-Sinai a constitué un groupe de travail pluridisciplinaire pour développer un protocole de dépistage des tests urinaires toxiques chez les patientes enceintes. Avant la mise en œuvre du programme, le dépistage toxique urinaire à l’hôpital était principalement guidé par le discernement individuel des médecins.
Ils ont adapté le questionnaire « 4Ps », qui comprend des questions sur les parents, le partenaire, les amis et la grossesse. Les réponses déclenchaient l’une des trois voies de gestion.
Si une patiente est positive pour une consommation récente (dans le mois) de drogues ou d’opioïdes (à l’exception de l’alcool et des cannabinoïdes), ou si elle est sous une thérapie de maintenance telle que la méthadone ou la buprénorphine, ou présente des signes d’intoxication ou de sevrage, le dépistage toxique urinaire est effectué après consentement éclairé. Si le test est positif, une consultation en travail social et l’approche fondée sur des preuves SBIRT (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment) sont mises en œuvre, et les membres de l’équipe de soins en sont informés.
Si le dépistage est positif pour l’alcool ou l’utilisation de marijuana ou s’il existe un antécédent d’utilisation de drogues/opioïdes (non dans le mois précédent), une consultation en travail social et l’approche SBIRT sont envisagées, et les membres de l’équipe sont informés.
Si le dépistage est négatif, les soins routiniers sont administrés.
Les chercheurs ont intentionnellement exclu les critères de risque traditionnels fondés sur des preuves montrant que le dépistage de cette manière cible de façon répétée les mêmes patientes et renforce les disparités.
« Nous avons intentionnellement évité des critères basés sur le risque traditionnel afin de ne pas introduire de biais par les indications elles-mêmes », a déclaré Naqvi.
David Hackney, MD, de Case Western Reserve University à Cleveland, qui n’était pas impliqué dans l’étude, a déclaré à MedPage Today que les chercheurs avaient « été extrêmement réfléchis dans leur approche ». « Ils ont examiné très attentivement les indications pour s’assurer de ne pas introduire de biais par les indications elles-mêmes », a-t-il déclaré. « Si vous dites que vous allez éviter le biais, mais que vous incluez ensuite une variable corrélée à la race, comme l’assurance publique… vous pouvez facilement obtenir un processus qui conduit au biais ».
Il a également noté que le véritable changement clinique ne provient pas nécessairement de l’éducation ou de la formation seule.
« Ce qui tend réellement à faire bouger les choses en termes de changement de n’importe quel ordre, y compris potentiellement les biais, ce sont les protocoles structurels et les changements structurels », a déclaré Hackney. « Ils ont réussi à réduire le biais racial essentiellement par la protocolisation et une liste de contrôle. »
Cette étude de cohorte rétrospective portait sur des personnes enceintes admises pour l’accouchement au Cedars-Sinai de juin 2019 à juin 2025. Celles admises mais n’ayant pas livré pendant l’admission ont été exclues.
Au total, il y a eu 36 656 accouchements, avec 22 618 avant la mise en œuvre et 12 148 après. Dans l’ensemble, le nombre de tests d’urine toxique est passé de 181 à 32. Avant la mise en œuvre, celles qui ont été testées étaient plus jeunes (âge moyen 28,8 ans contre 34,1 ans).
L’étude était limitée par le faible nombre global de tests d’urine toxique, son caractère monocentrique, la forte proportion de patientes assurées par des assureurs privés, et le fait que les données au niveau individuel sur l’achèvement ou le refus n’ont pas été capturées. Les chercheurs n’ont également pas pu recueillir des informations sur le suivi par les Services de Protection de l’Enfance pour les dépistages positifs. De plus, le dépistage par urine toxique présente ses propres limites, telles que les faux négatifs et les faux positifs.
