Le Département de la Santé et des Services sociaux (HHS) pourrait supprimer totalement le U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ou délégitimer cet organisme indépendant, comme il l’a fait pour le Comité consultatif du CDC sur les pratiques d’immunisation (ACIP), préviennent deux des premiers membres de la USPSTF.
« La USPSTF, l’entité créée par l’administration Reagan pour conférer une rigueur scientifique à la politique de prévention, est aujourd’hui menacée par l’administration Trump, en particulier par le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr. », affirment Robert Lawrence, MD, premier président de la task force lors de sa création il y a plus de quarante ans, et Steven Woolf, MD, MPH, son premier conseiller scientifique, dans un éditorial publié dans l’Annals of Internal Medicine.
La task force existe depuis 1984 et elle se compose d’experts bénévoles qui passent en revue les preuves et formulent des recommandations fondées sur ces preuves concernant le dépistage et d’autres soins préventifs. Selon la loi, les recommandations obtenant une cote A ou B — comme le dépistage du cancer colorectal ou du cancer du sein — doivent être couverts par les assureurs sans participation financière pour les patients.
« Tout cela est en jeu », selon Lawrence et Woolf, qui avertissent que la loi actuelle exige une couverture des soins même si la USPSTF commence à formuler des recommandations douteuses fondées sur des preuves faibles.
«Les acheteurs et les populations assurées pourraient se retrouver à payer des tests de dépistage douteux ou à payer des conseils sur les risques vaccinaux ou sur des pratiques diététiques non conventionnelles», écrivent-ils. « Tout comme cela s’est produit avec l’ACIP, la communauté médicale et de la santé publique pourrait perdre confiance dans la USPSTF et se tourner vers des organisations professionnelles pour obtenir des orientations sur les services préventifs ».
Lawrence, qui est professeur émérite de santé environnementale et d’ingénierie à l’Université Johns Hopkins de Baltimore, a déclaré dans une interview téléphonique qu’il s’était inquiété lorsqu’il « a appris l’été dernier que, avec deux jours de préavis, le HHS a annulé une réunion régulière de la task force. Cela s’est produit peu après la dissolution de l’ACIP et son remplacement par un groupe de personnes motivées idéologiquement [des sceptiques des vaccins].» Dr. Woolf et moi redoutions de nous retrouver face à la même situation avec la task force.
À ce jour, aucune date de nouvelle réunion de la task force n’a été annoncée. De plus, les mandats de cinq membres sur les seize de la task force ont expiré le 31 décembre, sans plan annoncé pour leur remplacement, alors même que quatre ébauches de directives doivent être finalisées. Ces directives, selon le New York Times, traitent du dépistage des adultes présentant une consommation d’alcool nocive, des auto-prélèvements pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, du counseling pour les femmes présentant un risque accru de dépression périnatale, et des suppléments de vitamine D pour prévenir les fractures et les chutes chez les personnes âgées.
Cependant, l’avenir de la task force demeure incertain, avertissent Lawrence et Woolf, qui est directeur émérite du Center on Society and Health à l’Université de Virginia Commonwealth à Richmond.
« Il ne peut pas être abolie sans l’approbation du Congrès, mais le secrétaire Kennedy peut mettre à mal la USPSTF en étranglant son budget et son personnel », écrivent-ils dans leur éditorial. « Il peut remplacer ses membres et renier ses règles de preuve pour réviser ou annuler les recommandations de la USPSTF qui touchent des sujets sensibles sur le plan idéologique pour l’administration, tels que l’usage de drogues, les maladies sexuellement transmissibles, l’infection par le VIH ou la santé mentale. Des recommandations qui privilégient des services pour des groupes à haut risque, comme les populations minorisées ou LGBTQ+, pourraient disparaître. »
« La situation est alarmante », a déclaré Lawrence. « Espérons que cet article retiendra suffisamment l’attention de la communauté sanitaire pour pousser les gens à défendre un ordre fondé sur des règles dans le domaine de la santé publique, car il a été sérieusement ébranlé par les actions jusqu’à présent. »
Les auteurs ont souligné qu’au cours des années passées, des associations de défense des patients comme l’American Cancer Society soutenaient le dépistage, mais les preuves que cela améliorait réellement les résultats de santé étaient limitées, et les assureurs hésitaient à couvrir les tests de dépistage, « faisant des services préventifs un luxe accessible uniquement à ceux qui pouvaient supporter les coûts directs. Dans ce qu’on appelait alors le « ciblage inversé », les services préventifs étaient les moins accessibles aux patients à haut risque qui en bénéficieraient le plus. »
Avant l’essor de la médecine fondée sur les preuves, « les experts avaient tendance à recommander ce qu’ils avaient appris lors de leur formation ou ce qu’ils avaient observé dans la pratique clinique et citaient souvent des études sélectionnées qui validaient leurs biais », écrivent Lawrence et Woolf. « Le processus d’élaboration des directives était opaque, généralement non publié, et vulnérable non seulement aux biais mais aussi aux conflits d’intérêts. On n’attendait pas de collecter et de décrire toutes les preuves pertinentes. »
L’avènement du mouvement de la médecine fondée sur les preuves dans les années 1980 a poussé les chercheurs « à abandonner les anciennes méthodes et à adopter une approche plus rigoureuse de l’évaluation critique des études et à produire des recommandations fondées sur les données », poursuivent-ils. « La USPSTF a été un précurseur de ce mouvement. Inspirée par une structure similaire au Canada, la USPSTF a introduit des règles de preuve, des méthodes de recherche systématique pour garantir un examen exhaustif de toutes les études pertinentes, un système de notation pour évaluer les études et des lettres de grades pour lier les recommandations à la qualité des données scientifiques. »
L’adoption des services préventifs est restée problématique en raison des copaiements, en particulier pour les patients à haut risque. Tout a changé en 2009 après l’adoption de la Loi sur les soins abordables (Affordable Care Act), qui a stipulé que toute recommandation de la USPSTF avec une cote A ou B doit être assurée sans coût pour les patients.
Aujourd’hui, 17 ans plus tard, « une génération d’Américains assurés s’est habituée à des mammographies, des coloscopies, des contraceptifs oraux et d’autres services préventifs recommandés par la USPSTF, sans frais », écrivent-ils.
Lawrence a déclaré lors de l’entrevue qu’il avait entendu dire que certains membres de la task force — qui sont généralement des généralistes tels que des médecins de famille, des internistes et des pédiatres — seront remplacés par des spécialistes. « Si vous avez un cardiologue ou un néphrologue, plutôt qu’un interniste généraliste, vous allez probablement vous retrouver avec quelqu’un qui aura une vision différente des choses, et son opinion d’expert sera guidée par sa vision plus restreinte de ce que sont les besoins de santé de la population », a-t-il affirmé.
L’un des premiers membres de la task force était un sociologue médical, « parce qu’une grande partie des recommandations — notamment autour des changements de comportement pour la réduction des risques — relèvent du domaine des sciences sociales… et si tout est remplacé par un groupe de personnes apportant chacune une orientation spécialisée, cela risque de perturber les choses », a déclaré Lawrence.
La confiance que les médecins accordent aux recommandations de la USPSTF n’a pas été construite du jour au lendemain, notent Lawrence et Woolf.
« Il a fallu des décennies de travail acharné pour bâtir la réputation des organes consultatifs, améliorer les méthodes analytiques pour l’évaluation critique des preuves, et affiner les processus de production de recommandations fondées sur des données », écrivent-ils dans leur conclusion. « Les efforts actuels pour mettre de côté ce progrès au nom d’objectifs politiques ou idéologiques détruisent l’infrastructure qui a mis des décennies à se construire. C’est une menace existentielle pour la pratique clinique et la santé publique populationnelle que nous ne devons pas ignorer. »
