Medicare devrait dépenser plus de 15 milliards de dollars d’ici la fin de l’année pour des produits coûteux de soins des plaies qui sont associés à du gaspillage, de la fraude et des abus, selon une analyse des données menée par l’Association nationale des ACO (NAACOS) et l’Institut pour les soins responsables (Institute for Accountable Care).
Les dépenses liées aux substituts cutanés ont atteint 7,7 milliards de dollars jusqu’en juillet et pourraient grimper jusqu’à 15,4 milliards d’ici la fin de 2025 — soit une hausse de 55 % par rapport à l’année 2024, selon les groupes. Emily Brower, présidente de NAACOS, a décrit cette accélération des coûts comme « hallucinante ». « Nous sommes dans une année en cours qui est sur le point de dépasser les dépenses de l’année précédente, et les dépenses de l’année précédente étaient déjà le double de l’année d’avant », a-t-elle confié à MedPage Today, ajoutant que « les dépenses n’ont en réalité pas de plafond ».
De nouveaux substituts cutanés, conçus pour imiter et réparer la peau endommagée et pour traiter les ulcères de pression, les escarres et d’autres plaies chroniques, ont été introduits sur le marché ces dernières années. Ces produits sont fréquemment mal utilisés et leurs coûts sont souvent gonflés par des schémas de remboursement juridiquement ambigus.
Cette poussée des dépenses se poursuit sans relâche, malgré les pressions des organisations de soins responsables (ACOs) sur le CMS pour qu’il intervienne et ferme les échappatoires de paiement. Dans un cas particulier survenu cette année, une femme texane de 88 ans a accumulé plus de 10 millions de dollars de réclamations, selon des rapports d’une ACO. La patiente a commencé à recevoir des soins de plaies à domicile plus tôt dans l’année, a expliqué le Dr Scott Williams, médecin associé directeur pour Ilumed, qui a passé en revue les données des réclamations de la patiente. Son dernier rendez-vous avec son médecin traitant en 2023 portait sur sa perte de poids, sa difficulté à s’alimenter, sa démence et un AVC. Elle présentait des escarres au niveau sacral des deux fesses et sur les hanches et était probablement soit assise soit alitée.
Au cours de 16 visites, la patiente a reçu entre 3 000 et 4 000 cm^2 de produit substitut cutané, a précisé Williams, ajoutant qu’il s’agissait d’un « ensemble de procédures de plus en plus inconfortables », au cours desquelles les plaies se recouvraient de croûtes, puis étaient immédiatement retirées. Après environ un mois de traitement très intensif par cinq prestataires différents, la patiente est décédée.
La présidente de Ilumed, Lisa Dombro, a déclaré à MedPage Today qu’il n’existe « aucun véhicule » pour tenir ces individus responsables. Williams a déposé des plaintes auprès du Bureau du contrôle et de l’audit (Office of the Inspector General), mais on ne lui a pas dit si ces personnes seraient enquêtées. Le principal contrevenant dans le cas de cette patiente est toujours en pratique, a-t-il indiqué.
Accountable for Health, un groupe de plaidoyer en faveur des ACO, a également relaté des histoires de patients recevant ces produits, dont l’un nécessitait des niveaux croissants de médicaments contre la douleur juste pour tolérer les procédures, et une autre patiente dont les plaies étaient si négligées que des asticots se sont introduits dans les tissus. Cette patiente a été hospitalisée pour septicémie et a dû se faire amputer la jambe en dessous du genou quelques semaines plus tard.
« Ce n’est pas un crime sans victime », a affirmé Brower. « Quiconque a pris soin d’un proche en fin de vie sait que c’est un moment sacramentel », a-t-elle ajouté. « On cherche à soulager la souffrance, à rendre le patient confortable, et l’idée que quelqu’un vienne alors pour poser ou changer les pansements est tout simplement très inappropriée et perturbante pour les soins au patient ».
Avec d’éventuels changements réglementaires à l’horizon, les ACO affirment que les acteurs malveillants ne ralentissent pas — ils redoublent d’efforts. Depuis juillet, lorsque le CMS a proposé une refonte complète des modalités de paiement dans le cadre du Medicare Physician Fee Schedule 2026, Brower a indiqué que les prestataires « encaissent autant que possible », et les membres de NAACOS rapportent une hausse des dépenses incontrôlables liées aux substituts cutanés par ceux qui cherchent à profiter des échappatoires de paiement avant leur fermeture.
Au total, 102 nouveaux produits sont arrivés sur le marché depuis 2023, environ la moitié d’entre eux ayant été lancés l’année dernière seulement, selon l’analyse des données. Soixante-neuf substituts cutanés coûtent plus de 1 000 $ par cm^2, et certains coûtent près de 6 000 $ par cm^2.
Bien que d’autres initiatives législatives aient été proposées pour freiner les dépenses, NAACOS soutient qu’aucune action n’aurait un effet aussi solennel que de finaliser la règle proposée actuelle, qui pourrait faire économiser au gouvernement 9,4 milliards de dollars. « La chose la plus importante en ce moment est que le Plan prévu du Physician Fee Schedule entre en vigueur comme prévu, et cela retirera tous les incitatifs », a déclaré Dombro. « Il n’y aura pas assez d’argent dans ce système. »
