Le premier intervenant lors d’une réunion publique téléphonique organisée avec le représentant du Maryland, Andy Harris, MD, à la tête du Freedom Caucus, le groupe conservateur de la Chambre, est arrivé avec une question sur l’Affordable Care Act (ACA). Sa cousine a un fils handicapé qui risque de perdre l’assurance qu’il avait obtenue grâce à cette loi, expliqua-t-elle.
« Aujourd’hui, elle se retrouve avec une prime deux à trois fois plus élevée que celle qu’elle payait pour l’assurance, » déclara la femme, identifiée comme Lisa du comté de Harford, dans le Maryland. « J’aimerais que vous éclairassiez ce qu’est le plan des Républicains en matière d’assurance santé ? »
Harris, républicain en fonction depuis sept mandats, n’a pas livré de réponse claire. « Nous pensons que la solution consiste à essayer de faire en sorte que toutes les primes diminuent », dit-il, prédisant que le Congrès « négociera probablement une porte de sortie » plus tard.
Son incertitude reflétait un dilemme républicain familier : quinze ans après l’adoption de l’Affordable Care Act, le parti demeure uni dans sa critique de la loi mais divisé sur la manière d’avancer. Cette tension est devenue particulièrement apparente pendant la fermeture du gouvernement, alors que les démocrates s’empare des primes en hausse pour faire pression sur les républicains afin d’étendre les subventions expirantes de la loi, souvent appelée Obamacare.
Le président Donald Trump et les dirigeants républicains affirment qu’ils envisageront d’étendre les crédits d’impôt renforcés qui expirent à la fin de l’année — mais uniquement après que les démocrates auront voté pour rouvrir le gouvernement. En attendant, les personnes inscrites à ces plans reçoivent déjà des avis d’augmentations importantes des primes pour 2026.
Alors que les réunions publiques se remplissent de votants frustrés et qu’aucun plan républicain clair n’émerge, la question semble gagner en poids politique à l’approche des élections de mi-mandat de l’année prochaine.
« Les primes augmentent qu’on étende ou pas [les subventions], » affirmait le sénateur républicain Rick Scott. « Les primes augmentent car les coûts des soins de santé augmentent. Parce que Obamacare est un désastre. »
Conceptions d’un plan
Au centre de la fermeture — qui en est à sa quatrième semaine sans fin en vue — se trouve une demande démocrate d’étendre les subventions de l’ACA accordées en 2021.
Trump a longtemps promis une alternative. « Le coût d’Obamacare est hors de contrôle, et ce n’est pas de bons soins de santé », écrivait-il sur Truth Social en novembre 2023. « Je regarde sérieusement des alternatives. »
Interrogé sur les questions de santé lors d’un débat présidentiel en septembre 2024, Trump a déclaré qu’il avait « des concepts de plan ».
Mais près de dix mois après le début de son mandat, ce plan n’est pas encore venu. L’administrateur du CMS, Mehmet Oz, MD, a déclaré à NBC mercredi : « Je suis convaincu que le président a un plan », mais sans entrer dans les détails.
Les républicains disent vouloir une réforme plus large du système de santé, bien qu’un tel plan serait difficile à faire avancer avant l’année prochaine. Les dirigeants du parti n’ont pas exposé comment ils gèreraient l’expiration des crédits d’impôt, insistant qu’ils ne négocieront pas sur cette question tant que les démocrates n’accepteront pas de mettre fin à la fermeture du gouvernement.
Une analyse de septembre du Congressional Budget Office (CBO), non partisan, estimait que prolonger durablement ces crédits augmenterait le déficit de 350 milliards de dollars entre 2026 et 2035. Le nombre de personnes bénéficiant d’une assurance maladie augmenterait de 3,8 millions en 2035 si les crédits étaient conservés, selon le CBO.
Le président de la Chambre, Mike Johnson, a déclaré lors d’une conférence de presse lundi que les crédits d’impôt « subventionnent une mauvaise politique ». Les républicains « ont une longue liste d’idées » pour remédier aux coûts des soins, a-t-il dit, et ils « saisissent les meilleures idées que nous avons eues depuis des années pour les mettre sur le papier et les faire fonctionner ». « Nous croyons au secteur privé et au libre marché et à des prestataires individuels », a-t-il ajouté.
Un enjeu politique croissant
Alors que les notifications d’augmentations de primes arrivent dans les boîtes aux lettres et que la période d’inscription ouverte des plans de santé de l’ACA débute le 1er novembre, la pression politique est clairement perceptible dans les réunions publiques républicaines.
En Idaho, le représentant Russ Fulcher a dit aux appelants inquiets que « les soins de santé fournis par le gouvernement ne sont pas le bon chemin » et que « les soins privés sont le bon chemin ». Au Texas, le député débutant Brandon Gill a répondu à un appelant confronté à une forte hausse des primes en déclarant que les républicains se concentrent sur la réduction des gaspillages, de la fraude et des abus.
Harris a repris le message partagé par de nombreux membres de son parti lors de sa réunion dans le Maryland, affirmant que les coûts « retournent tout simplement à ce qu’ils étaient avant le COVID ».
Sara, de Middleville, dans le Michigan, a dit au représentant John Moolenaar lors de sa réunion publique que si les primes d’assurance maladie augmentaient de 75 % ou plus, la plupart des gens seraient probablement privés de soins. « Alors, comment allez-vous résoudre cela ? » a-t-elle demandé.
Moolenaar, qui représente un district qu’il avait largement remporté l’année dernière, a répondu : « Nous avons le temps de négocier, de trouver un plan pour l’avenir et je pense que cela pourrait arriver. »
Certains républicains ont manifesté une inquiétude pressante. Dans une lettre adressée à Johnson, un groupe de 13 républicains pivot dans la Chambre a écrit que le parti doit « tourner immédiatement son attention vers la crise croissante de l’accessibilité des soins de santé » une fois la fermeture terminée.
« Bien que nous n’ayons pas créé cette crise, nous avons désormais la responsabilité et l’opportunité d’y répondre », écrivent les parlementaires.
Certains républicains rejettent les projections selon lesquelles les primes de l’ACA doubleraient ou plus sans les subventions, les jugeant exagérées et soutenant que la loi a engendré des fraudes et des abus qu’il faut maîtriser.
Beaucoup de démocrates attribuent leur capacité à prendre la Chambre en 2018, durant le premier mandat de Trump, à la tentative des républicains de supprimer l’Obamacare, et ils prévoient un résultat similaire cette fois-ci.
Environ 4 adultes sur 10 aux États-Unis disent avoir confiance que les démocrates feront mieux en matière de santé, comparé à environ un quart qui font plus confiance aux républicains, selon un sondage AP-NORC récent. Environ un quart ne font confiance à aucun des deux partis, et environ 1 personne sur 10 fait confiance aux deux de manière égale, d’après le sondage.
A Looming Internal GOP Fight
Même si les dirigeants républicains promettent de discuter de la fin des subventions lorsque le gouvernement rouvrira, il est clair que de nombreux parlementaires républicains s’opposent fermement à une extension.
« Du moins parmi les Républicains, il y a un sentiment croissant selon lequel le maintien du statu quo est très destructeur », a déclaré Brian Blase, PhD, président de l’Institut Paragon Health et ancien conseiller en politique de santé de Trump pendant son premier mandat.
Michael Cannon, JM, directeur des études de politique sanitaire à l’institut libertarien Cato, a déclaré qu’il travaillait avec plusieurs bureaux du Congrès sur des alternatives qui permettraient de mettre fin aux subventions. Par exemple, il souhaite étendre l’exemption de l’ACA accordée aux territoires américains à l’ensemble des 50 États et réintroduire une politique de première année de Trump qui donnait aux Américains accès à des plans d’assurance maladie à court terme en dehors du marché de l’ACA.
Cannon a refusé de nommer les législateurs avec lesquels il travaille, mais a déclaré espérer qu’ils mettent ses idées en pratique « plus tôt que tard ».
David McIntosh, JD, président du Club For Growth, groupe conservateur influent, a déclaré jeudi à des reporters que le groupe a « exhorté les Républicains à ne pas prolonger ces subventions liées à l’époque COVID ».
« Nous avons un gros problème de dépenses », a-t-il dit.
« Je pense que la plupart des gens diront, d’accord, j’ai obtenu une excellente affaire pendant le COVID », a-t-il ajouté. « Mais maintenant, retour à des affaires comme d’habitude, et je devrais payer pour les soins de santé. »
