Dans une nouvelle série, MedPage Today interroge les économistes de la santé et les experts en politique publique sur les coûts élevés des soins de santé américains. Ils dévoileront ce qu’ils estiment fonctionner, ce qui ne fonctionne pas et ce qu’il reste à faire pour réduire les coûts.
Dans cet entretien, Zack Cooper, PhD, professeur associé de santé publique et d’économie à l’Université Yale à New Haven, dans le Connecticut, explique pourquoi il pense que la croissance des prix des hôpitaux est le principal moteur des coûts élevés des soins de santé.
Une version transcrite de l’échange suit.
Qu’est-ce qui a été le principal contributeur aux coûts élevés des soins de santé aux États‑Unis ?
Zack Cooper : Je pense que, principalement, c’est la croissance des tarifs des prestataires, et les tarifs des hôpitaux en particulier. Les hôpitaux représentent une part prépondérante des dépenses de santé, environ 31 % des dépenses. Les hôpitaux constituent un secteur immense de l’économie globale. Nous dépensons environ 1,6 trillion de dollars pour les hôpitaux chaque année. Si l’on regarde les deux dernières décennies, les prix dans le secteur hospitalier ont augmenté plus rapidement que les prix pratiqués dans pratiquement n’importe quel autre secteur de l’économie américaine.
Cette hausse des prix dans une grande partie reflète en grande partie les changements que nous avons observés dans l’industrie hospitalière. Il y a eu une vague considérable de consolidation. Nous partions d’environ 5 000 hôpitaux, et il y a eu quelque chose comme 1 400 fusions au cours de deux décennies. L’industrie a vraiment été transformée. Et lorsque l’on voit ce genre de consolidation, l’accumulation de pouvoir de marché permet aux parties qui obtiennent ce pouvoir de négocier des prix plus élevés. Lorsque le coût des soins hospitaliers augmente, cela fait grimper les dépenses de santé. Lorsque les dépenses de santé augmentent, cela fait augmenter les primes d’assurance.
La rémunération des médecins a-t-elle contribué à ces coûts élevés ?
Cooper : Je ne pense pas. La raison pour laquelle nous observons des dépenses de santé élevées aux États‑Unis n’est pas due aux salaires des médecins. Si l’on examine le prix des services médicaux au cours des deux dernières décennies, il a largement augmenté avec l’inflation.
Les coûts administratifs ont-ils contribué à ces coûts élevés ?
Cooper : Je veux distinguer les « coûts élevés » — c’est-à-dire le fait que notre pays dépense plus que les autres — et la croissance des dépenses de santé au fil du temps. Ce sont deux phénomènes très, très différents.
Si l’on réfléchit à la raison pour laquelle les États‑Unis dépensent dans bien des cas le double de ce que dépensent d’autres pays riches, c’est parce que nos prix sont plus élevés. C’est parce que nous utilisons souvent plus de technologies. C’est aussi dû aux coûts administratifs. Donc cela fait certainement partie de l’explication.
La croissance, quant à elle, est un peu différente. Le facteur qui pousse la croissance doit être quelque chose qui évolue dans le temps. Pour que les coûts administratifs entraînent la croissance des dépenses de santé, il faudrait observer une augmentation des coûts administratifs au fil du temps. Et je ne pense pas que ce soit ce qui se passe.
Il s’agit surtout du fait que les prix dans le secteur hospitalier augmentent plus rapidement que l’inflation. Ils croissent plus vite que l’économie dans son ensemble. C’est cela qui conduit à la croissance des dépenses que nous constatons au fil du temps.
Quelle est la meilleure solution que vous ayez entendue pour réduire le coût des soins de santé ?
Cooper : Il n’existe pas de solution miracle. Si le système américain de soins de santé était un pays à l’échelle monétaire, il serait le troisième plus grand du monde. En tant qu’économie, il se situe juste derrière les États‑Unis et la Chine. Il est plus grand que l’ensemble de l’économie allemande. On ne dirait pas : « Qu’est‑ce qui ne va pas avec l’Allemagne ? », ou « Qu’est‑ce qui ne va pas avec l’économie française ? ». Je pense que nous nous trompons en croyant qu’il existe une seule chose qui cloche dans le système de soins américain ou qu’il y a une unique chose à faire pour le réparer.
J’ai un projet intitulé les « 1 % d’étapes pour la réforme des soins ». L’idée est qu’il existe toute une série de changements progressifs, d’interventions discrètes que nous pourrions proposer. Ce sont des mesures comme l’introduction d’une facturation neutre au niveau du site — si un médecin dispense des services, il est rémunéré de la même manière que s’il exercait dans une pratique affiliée à un hôpital ou en pratique indépendante. Cela permettrait de réduire les dépenses de manière assez significative, d’un pourcentage ou deux. Si nous augmentions les dons d’organes, en particulier les dons rénaux, cela réduirait les dépenses en soins de santé. Il existe certaines façons de financer les médicaments biologiques qui n’ont pas vraiment de sens, en particulier dans certains cas.
Síil existe donc toute une série de petites mesures que nous pourrions mettre en œuvre. Je pense que nous devrions en parler, car cumulées, elles représentent une somme d’argent réelle.
Je pense qu’il y a aussi eu une application chronique insuffisante des lois antitrust aux États‑Unis. Nous avons assisté à toute cette transformation indirecte, y compris une augmentation du doublement de la part des médecins qui travaillent pour des hôpitaux. Et il n’y a pas vraiment eu d’examen rigoureux de ces transactions. Nous commençons à en voir un peu maintenant.
Nous devrions engager de grandes discussions sur ce à quoi pourrait et devrait ressembler une réforme des soins au niveau national. Tous les 10 à 15 ans, aux États‑Unis, nous assistons à des réformes dans ce domaine. Et les dernières ont surtout porté sur l’élargissement de la couverture. Je pense que nous sommes à un point où il s’agira probablement de rendre les soins plus efficaces et plus abordables.
Nous devrions donc nous demander s’il est temps de réguler les prix des prestataires de soins. C’est l’un des moyens de maîtriser les prix. On peut accroître la concurrence d’un côté, ou on peut potentiellement réguler les prix de l’autre. Il faut souligner que nous sommes, pour la plupart, le seul pays riche à permettre des taux déterminés par le marché. Et nos prix restent plus élevés.
Le fait d’avoir un système à financement unique aiderait-il à maîtriser les coûts ?
Cooper : Tout d’abord, il faut dire ce que l’on entend par « financement unique ». Même dans le programme Medicare, il existe des plans Medicare Advantage et il existe le programme Medicare tel quel, à paiement selon les prestations (fee-for-service). Est-ce que l’extension du programme Medicare à paiement selon les prestations à tout le monde diminuerait les dépenses ? Je pense que la réponse est probablement oui. Mais encore une fois, beaucoup de ces économies viennent du fait que Medicare utilise une grille tarifaire régulée.
Si l’on pense au monde des assurés privés, l’assureur va s’asseoir avec le prestataire plus ou moins chaque année et négocier les prix. Ce n’est pas ce que fait Medicare. Medicare a une grille tarifaire et dit aux médecins et aux hôpitaux : « Voici ce que vous allez être payés ». C’est ce qui génère une grande partie des économies dans ces systèmes à financement unique.
Une plus grande transparence des prix aiderait-elle à faire baisser les coûts ?
Cooper : Non, je ne pense pas que rendre les prix plus transparents va faire grande différence. Les patients écoutent habituellement leurs médecins pour savoir où se faire soigner. Ils n’utilisent pas un outil de transparence des prix et ne font pas leurs courses d’IRM comme ils achèteraient des tomates. Nous avons des preuves solides montrant que les gens n’utilisent pas les outils de transparence des prix même lorsqu’ils sont disponibles. Nous avons des preuves convaincantes que lorsque les gens font face à des coûts hors poche élevés, ils ne réfléchissent pas beaucoup aux prix et n’utilisent pas les outils de transparence des prix.
Ce que nous savons de manière assez certaine, c’est que les gens s’en remettent à leurs médecins pour les conseils sur le lieu de soins. Je ne pense pas que rendre les prix disponibles va fondamentalement changer cela.
L’intelligence artificielle (IA) va-t-elle aider les États‑Unis à maîtriser les coûts des soins de santé ?
Cooper : Il existe tout un ensemble de cas d’usage assez convaincants. Par exemple, de nos jours, beaucoup de médecins constatent l’apparition de « scribes IA » qui transcrivent les visites et s’occupent d’une partie du codage pour eux. Je pense que cela peut être une manière de commencer à réduire certains des coûts administratifs dont nous avons parlé. Si j’étais radiologue, je réfléchirais aussi à quel type de travail je ferais dans dix ou quinze ans. Certains outils d’IA deviennent assez performants pour lire les imageries médicales.
Si cela permet de réduire les dépenses ou de rendre le système plus efficace, c’est une autre question. L’un des points à considérer avec les nouvelles technologies est de savoir si les technologies qui entrent complètent ce qui existe déjà ou si elles remplacent ce qui est fait. Souvent, les technologies qui entrent dans les soins de santé complètent ce qui est déjà fait, ce qui augmente les dépenses. Elles ne réduisent pas la capacité du système; ce sont simplement davantage de choses à payer.
À l’inverse, certaines technologies entrent et remplacent ce que nous avons. Je pense que le sofosbuvir, Sovaldi, certains de ces médicaments pour l’hépatite C, en sont un exemple: ils remplacent littéralement le besoin de transplantation d’organes. Ils sont curatifs.
Je pense que nous ne savons pas encore quel rôle l’IA va jouer à l’avenir. Il est probable qu’elle réduise les coûts administratifs, bien que je m’inquiète de cette course aux armements entre les payeurs et les prestataires autour du codage avec des outils d’IA, chacun cherchant à obtenir le meilleur système pour générer les retours les plus importants.
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