WASHINGTON — La méfiance des médecins envers les assureurs est l’une des raisons pour lesquelles l’autorisation préalable instantanée n’a pas encore été mise en place, selon Mehmet Oz, MD, MBA, administrateur de la CMS.
« Lorsque je demande aux compagnies d’assurance pourquoi elles n’accélèrent pas l’autorisation préalable et ne la rendent pas instantanée, la réponse qu’elles me donnent — et nous l’avons faite avec tous les grands opérateurs — est que les médecins ne partagent pas leurs données », a déclaré Oz mardi, lors d’une conférence organisée par Accountable for Health, un groupe de plaidoyer qui promeut l’adoption de programmes de soins responsables. « Étonnamment, elles disent que les médecins répondent sur papier parce qu’ils ne font pas confiance aux compagnies d’assurance pour utiliser les données de manière appropriée ».
« Et donc, bien que nous cherchions à accélérer et à rendre l’évaluation de l’autorisation préalable en temps réel, on ne peut pas le faire si l’information n’est pas échangée en temps réel », a-t-il ajouté. « Je pense que cela reflète le type de défis auxquels nous faisons face. »
Oz a aussi salué le Rural Health Transformation Fund. « C’est un investissement de 50 milliards de dollars, le plus grand jamais réalisé, le plus ambitieux jamais atteint dans la santé rurale, qui augmente de 50 % les dépenses de Medicaid pour les soins dans les zones rurales », a déclaré Oz en faisant référence au fonds créé par le Congrès dans le cadre de la One Big Beautiful Bill Act, qui a aussi réduit d’environ 1 trillion de dollars le programme Medicaid. « En injectant ce genre d’argent dans les soins ruraux… vous payez ce montant aux États pour transformer le système et exiger que les changements se produisent dès maintenant. »
L’administrateur s’est ensuite penché sur la fraude concernant Medicare et Medicaid, mettant en avant une annonce de la semaine dernière selon laquelle l’agence impose un moratoire de six mois sur l’inscription de nouveaux fournisseurs de matériel médical durable (DME) au programme Medicare, ainsi qu’un moratoire sur les changements de propriété majoritaire des sociétés de DME. « Nous faisons cela simplement pour pouvoir rattraper le niveau de fraude qui existe », a déclaré Oz. « En bloquant aussi les changements de propriété des nouvelles sociétés auprès de ces fournisseurs, nous pensons disposer du temps nécessaire pour mettre en œuvre certaines réformes requises pour assainir ce secteur. »
En évoquant l’enquête en cours sur la fraude dans le domaine de la santé dans le Minnesota, Oz a indiqué que l’État disposait d’un système « hors de contrôle » pour valider les paiements effectués par les fournisseurs. « L’exemple probant est l’autisme, où il existait une machine bien huilée » qui versait aux parents entre 500 et 1 500 dollars pour faire croire que leurs enfants étaient autistes. « Ils envoyaient ensuite des personnes non conventionnelles pour proposer des services après l’école et facturaient l’État. »
Avant 2020, ces fournisseurs touchaient environ 3 millions de dollars, mais « cela atteint désormais environ 400 millions de dollars, et c’est là l’ampleur de l’augmentation », a déclaré Oz. « C’était si massif que personne n’y croyait, mais ils s’en sortaient. Et lorsque des lanceurs d’alerte au sein de l’État ont posé des questions, on les a réduits au silence. »
Les substituts cutanés constituent un autre domaine où la fraude était répandue, a-t-il poursuivi. « Un produit substitut de la peau en Europe coûte environ 35 dollars. Ici, le prix moyen dépassait les 2 000 dollars, et il y avait une augmentation massive de l’utilisation de ces produits, car les médecins touchaient 6 % du prix de vente moyen, ce qui créait une incitation à augmenter le prix des produits… Et cela est passé de 250 millions de dollars il y a cinq ans à environ 13 milliards l’an dernier, et le total devrait atteindre 23 milliards en 2026. »
« Nous pensions que chaque bénéficiaire de Medicare devrait dépenser jusqu’à 40 dollars en primes juste pour pouvoir supporter la croissance des substituts cutanés », a poursuivi Oz. Cependant, la CMS a résolu le problème en fixant le taux de remboursement à 125 dollars. « Ce n’est pas le prix tel qu’il est en Europe… mais nous pensons que c’est un bon espace pour permettre l’innovation au bénéfice du peuple américain sans fraude. »
Lors d’une séance de questions-réponses, Oz a déclaré que la CMS améliorait la gestion de certaines affaires de fraude. « J’ai demandé dès le départ : pourquoi le OIG (Bureau de l’Inspecteur Général du HHS) ne nous adresse-t-il pas davantage d’affaires ? » a-t-il expliqué. « Les agents du OIG ont dit : ‘Nous ne vous adressons pas d’affaires parce que vous n’agissez pas dessus.’ »
Oz a ensuite demandé à son personnel quel pourcentage des affaires que le OIG avait transmises à la CMS en 2024 avait été enquêté. La réponse : 30 %. « Ils ne poursuivaient pas les pistes », a-t-il dit. « Bien sûr, si vous ne poursuivez pas les pistes, ceux qui les génèrent n’en généreront pas, et tout cela devient un cercle vicieux dans le mauvais sens. »
Aujourd’hui, le taux est passé à 99 %, a-t-il ajouté. « Je veux que chaque piste soit enquêtée », a-t-il déclaré. « En fait, je veux être informé si vous ne traitez pas ces pistes. Il vous suffit d’arrêter le paiement et ces fraudeurs disparaissent. Et si vous arrêtez le paiement et que vous vous trompez, un fournisseur légitime vous appellera, et vous rétablirez le paiement et tout va bien. Je préfère cette approche plutôt que d’avoir peur d’arrêter les paiements pour les fraudeurs qui existent. »
Oz a également évoqué la période de transition de l’administration Trump, en notant qu’il avait été recruté par Trump dix jours après l’élection de 2024. Il a expliqué qu’il avait accueilli un certain nombre de visiteurs chez lui à Palm Beach, en Floride, durant cette période, y compris le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., qui est resté trois mois. « Un jour, Bobby traversait le couloir et le gouverneur de Virginie-Occidentale, Patrick Morrisey, que j’adore, l’a croisé dans le couloir », a-t-il raconté. « Ils ne s’étaient jamais rencontrés… Bobby regarde Patrick et dit : “Qui es-tu ?” Patrick répond : “Je suis le gouverneur de Virginie-Occidentale.” »
« Et Bobby ajoute : “Tu as l’air d’avoir mangé le gouverneur de Virginie-Occidentale.” », a ajouté Oz, provoquant les rires du public. « Et Patrick est maintenant en train de suivre un régime de perte de poids. »
