Dans une nouvelle série, MedPage Today pose aux économistes de la santé et aux spécialistes des politiques publiques les mêmes questions sur les coûts élevés des soins de santé américains. Ils expliqueront ce qui, selon eux, fonctionne, ce qui ne fonctionne pas et ce qui peut encore être fait pour faire baisser les coûts.
Dans cet entretien, l’économiste de la santé Paul Ginsburg, PhD, du Schaeffer Institute et de la Price School of Public Policy de l’Université de Californie du Sud à Los Angeles, explique pourquoi il estime que les États-Unis n’ont pas d’autre choix que d’imposer des plafonds de prix dans les soins de santé.
Une transcription éditée de la conversation suit.
Quel a été le principal facteur contribuant aux coûts élevés des soins de santé aux États‑Unis ?
Paul Ginsburg : Quand je pense aux coûts élevés aux États‑Unis, je crois que l’exercice le plus utile consiste à comparer les États‑Unis à d’autres pays à revenu élevé. Ces comparaisons montrent clairement que ce sont les prix qui font que les États‑Unis dépensent une part du produit intérieur brut consacrée à la santé bien plus élevée. Les prix restent élevés dans l’ensemble du système.
Je pense que la raison principale est que nous n’avons pas un seul négociateur ou régulateur qui fixe les prix. Nos tarifs se déterminent de manière relativement concurrentielle, mais sur des marchés qui ne fonctionnent pas très bien — souvent parce qu’il s’agit de soins de santé.
Les personnes obtiennent des soins de santé en étant largement assurées. Et ce que nous avons vu ces dernières années, c’est une consolidation et une concentration croissantes dans le marché des prestataires de soins et dans celui des assurances, ce qui signifie que la concurrence a produit encore moins de son potentiel en matière de diminution des prix.
La rémunération des médecins a-t-elle contribué à ces coûts élevés ?
Ginsburg : Oui, la rémunération des médecins est l’un des facteurs. Les médecins américains gagnent nettement plus que leurs homologues dans d’autres pays à revenu élevé. Je ne dirais pas que la rémunération des médecins est la partie la plus importante, mais elle est bel et bien là.
De plus, on observe, avec les distorsions dans notre mode de rémunération des médecins, que nous surpayer les procédures et que nous sous-évaluons les visites en comparaison. Quand on affirme que les médecins sont mieux rémunérés qu’ailleurs, ce sont surtout les spécialistes procéduraux qui en bénéficient.
Les coûts administratifs ont-ils aussi contribué à la hausse ?
Ginsburg : Ils coûtent beaucoup plus cher aux États‑Unis que dans les systèmes à financement unique, mais aussi dans de nombreux systèmes à financement multiple. Je suis souvent surpris. J’ai lu les recherches de David Cutler, PhD, économiste à Harvard; elles sont très convaincantes sur le fait que nous pourrions réduire substantiellement les coûts administratifs ici sans passer par un système de sécurité sociale unique.
Réduire les coûts administratifs est la principale raison pour laquelle certains plaident en faveur d’un système à financement unique, et c’est l’un des avantages associés. Mais je pense qu’il est possible d’obtenir des économies administratives substantielles dans notre système à financement multiple. Une combinaison de l’industrie qui s’organise et des gouvernements qui encouragent et exigent cela sera nécessaire.
Cutler évoque ce que font d’autres secteurs des États‑Unis, comme le système bancaire, où la mise en place de chambres de compensation automatisées pour les paiements financiers a déjà fait une différence considérable. Notre système de cartes de crédit fonctionne sans accroc. Vous utilisez votre carte et le vendeur sait immédiatement que votre crédit est bon. Il n’a donc pas besoin de vérifier.
Je pense qu’il existe un potentiel important pour réaliser beaucoup de progrès et je suis simplement perplexe de voir pourquoi le gouvernement, et le gouvernement fédéral en particulier, ne saisissent pas cette opportunité, car pour moi il s’agit d’un fruit à portée de main. Ça ne signifie pas que c’est facile d’un point de vue technique, mais c’est politiquement facile parce que, selon moi, tout le monde s’accorde à dire que des coûts administratifs réduits seraient bénéfiques pour le pays.
Quelle est la meilleure solution que vous avez entendue pour réduire le coût des soins de santé ?
Ginsburg : Étant donné que les coûts administratifs, mettons-les de côté pour l’instant ; ils peuvent faire l’objet de leur propre solution.
Sinon, j’ai bien peur de dire que la réglementation des prix est l’approche qui présente le plus de potentiel. Si les prix sont trop élevés et que la concurrence n’a pas réussi à y changer quoi que ce soit, nous n’avons réellement d’autre choix que de recourir à la régulation. Et encore une fois, lorsque l’on examine les autres pays, c’est exactement ce qu’ils font tous.
Cela prend des formes différentes. En Allemagne, le gouvernement sponsorise une négociation entre assureurs et prestataires, et c’est ainsi que les prix sont fixés. Dans d’autres pays, on adopte surtout une approche de réglementation gouvernementale. Mais je pense qu’il est inévitable que nous y passions nous aussi.
Un système à financement unique aiderait-il à maîtriser les coûts ?
Ginsburg : Tout d’abord, cela dépend de ce que l’on entend par système à financement unique. Certaines propositions envisagent une couverture universelle, sans aucun paiement des consommateurs. Il est peu probable que cela fasse économiser de l’argent.
Mais ensuite, certains prévoient le potentiel de tarifs plus bas avec le financement unique, et théoriquement c’est correct. Mais j’ai développé l’opinion que les États‑Unis ne seraient pas très performants dans la gestion d’un tel système. Je pense qu’il ne serait pas aussi efficace que le Canada, ni aussi bon que le Royaume‑Uni, ce qui reflète souvent la nature de notre système politique.
La comparaison avec le Canada est frappante. J’ai passé du temps avec les responsables de la province du Manitoba qui administraient le régime de santé provincial, et le degré d’autorité dont disposaient ces fonctionnaires était vraiment saisissant par rapport aux États‑Unis. Non seulement nous accordons très peu d’autorité aux fonctionnaires, mais nous donnons même très peu de pouvoir aux responsables politiques, car notre gouvernement est si vulnérable au lobbying de diverses parties prenantes.
Nous pourrions donc avoir un système à financement unique où l’État fixerait les tarifs et où ces tarifs seraient trop élevés.
La transparence accrue des prix aiderait-elle à réduire les coûts ?
Ginsburg : Cela représente depuis longtemps une source de frustration pour moi, car je pense que la transparence des prix aux États‑Unis a très peu de potentiel pour faire baisser les tarifs.
Je la décris souvent ainsi : les politiciens veulent être vus comme s’ils faisaient quelque chose. Ils adoptent donc des lois visant à favoriser la transparence. Et peu importe si cela ne fonctionne pas ; ils auront agi et cela paraît bien.
[Prenons l’exemple de] l’expérience de certains grands employeurs qui proposent des régimes à franchise élevée et qui ont communiqué des informations à leurs assurés. La plupart des personnes assurées disposent via leur assureur d’une source fiable sur le coût d’un IRM, et le constat est que les gens n’utilisent pas ces informations. Ils ne vont pas chercher un IRM dans un centre d’imagerie. Ils se rendent au service ambulatoire de l’hôpital et paient le double, même lorsque ces données leur sont présentées.
Ainsi, je ne pense pas que la transparence des prix ait beaucoup de potentiel. Elle peut même pousser les prix à la hausse. Dans des secteurs consolidés, partager les prix conduit parfois à ce que les prix augmentent, car si vous savez que vos concurrents peuvent égaler une réduction, vous n’êtes pas tenté de proposer la vôtre. Parfois, les expériences de transparence des prix ont conduit certains hôpitaux à ne pas se rendre compte de l’écart de prix par rapport à d’autres et à augmenter les leurs.
L’intelligence artificielle (IA) pourra-t-elle aider les États‑Unis à maîtriser les coûts des soins de santé ?
Ginsburg : Dans un premier temps, l’utilisation initiale de l’IA dans les soins a été axée sur l’administration, et cela a certainement le potentiel de réduire les coûts dans ce domaine. Mais à mes yeux, les impacts les plus importants à long terme dans les soins de santé résideront dans l’accroissement des connaissances sur le traitement des maladies. Je pense que nous serons capables de traiter des maladies pour lesquelles nous ne disposons pas encore de traitements aujourd’hui.
Ce que je ne sais pas, c’est si cela sera coûteux ou peu coûteux. Nous aurons donc de meilleurs soins grâce à la connaissance de la nature sous-jacente des maladies, mais savoir si cela augmentera ou réduira les coûts est très incertain. Et probablement beaucoup dépendra du cadre global des prix, des régulations et de la concurrence dans lequel l’IA opère.
