Diriger une grande agence fédérale de santé constitue un rôle de pilotage important et à haut risque, surtout en période d’épidémie ou face à une menace sanitaire publique. Confier la direction de deux agences à une seule personne soulève d’emblée des questions sur la faisabilité, la gouvernance et le risque pour nos communautés.
La configuration actuelle confie à Jay Bhattacharya, MD, PhD, la responsabilité de diriger à la fois le NIH et d’assurer le poste de directeur par intérim du CDC. Autrement dit, il supervise l’ensemble de l’écosystème de la recherche biomédicale du pays ainsi que notre principal organisme de santé publique et de réponse dans un horizon prévisible. Chaque rôle, pris isolément, représente un travail 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Bien que des préoccupations aient été soulevées concernant sa capacité de leadership et son expertise scientifique, mon inquiétude est d’un ordre plus fondamental: peu importe les dons d’un individu, cette configuration ne peut être ni raisonnable ni responsable.
Il n’existe pas de précédent récent pour diriger simultanément deux grandes agences fédérales de santé. David Satcher, MD, PhD, a déjà occupé les fonctions de chirurgien général et de secrétaire adjoint à la santé, simultanément. D’autres exemples plus récents ont associé un adjoint du secrétaire d’HHS ou un rôle de leadership à celui d’une agence—mais pas deux agences à la fois. Et même ces dispositifs se sont avérés difficiles. La présence du leadership compte. Les agences fonctionnent mieux lorsque les directeurs sont visibles, accessibles et engagés.
Cette leçon n’est pas théorique. Pendant le mandat de Jim O’Neill comme directeur par intérim du CDC, tout en assurant parallèlement le poste de sous-secrétaire adjoint au sein du HHS, on a constaté une absence marquée de présence du leadership au CDC. À ma connaissance, il n’a jamais mis les pieds sur le campus du CDC pendant ce mandat. L’agence a continué de fonctionner, mais l’absence d’un directeur engagé et visible était évidente et la crédibilité du CDC a continué de s’éroder, les États, les cliniciens et les organisations professionnelles cherchant de plus en plus des données en temps utile et des conseils scientifiques fiables ailleurs.
Le NIH et le CDC fonctionnement sur des temporalités et des mandats fondamentalement différents. Le NIH, avec un budget avoisinant les 50 milliards de dollars, se concentre sur la recherche du banc au chevet et la gestion des subventions, la majeure partie des financements passant par les mécanismes de subventions standards et relativement peu d’initiatives isolées. Le CDC, lui, opère avec un budget d’environ 9 milliards de dollars réparti sur plus de 150 programmes dirigés par le Congrès. Il doit rester opérationnel en permanence: répondre à des flambées, à des expositions environnementales et à des menaces sanitaires mondiales tout en soutenant des communautés par des programmes tels que le dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus, l’arrêt du tabac, la prévention du suicide et la prévention de l’exposition au plomb chez l’enfant.
Le travail du CDC est immédiat et tourné vers les communautés. Si le directeur par intérim du CDC est indisponible — peut-être en déplacement pour des affaires du NIH ou absorbé par les priorités du NIH — la question devient: qui dirige lorsque survient une crise?
Ces défis sont aggravés par la perte d’effectifs. Le CDC a perdu environ 30% de son personnel au cours de l’année écoulée, un taux d’attrition qui mettrait à rude épreuve même un directeur pleinement dévoué. Plus inquiétant encore, la continuité au sein du Bureau du Directeur du CDC s’est pratiquement effondrée. Bhattacharya est le troisième dirigeant du CDC sous le second mandat du président Trump, et le seul directeur du CDC confirmé n’a tenu que moins d’un mois. La direction de carrière supérieure est partie. Le bureau serait désormais composé presque exclusivement de nommés politiques, beaucoup avec des portefeuilles peu clairs, apparemment sans responsabilités de supervision, et des mandats écourtés sur des mois, voire des semaines. Il n’y a plus de vivier expérimenté pour soutenir le directeur intérimaire lorsqu’il est indisponible ou focalisé ailleurs.
Cette difficulté est également géographique. Le CDC est basé à Atlanta; le NIH est basé à Bethesda, dans le Maryland. Une direction du CDC efficace exige des échanges réguliers en personne avec le personnel des programmes, des scientifiques de classe mondiale et les équipes opérant les situations d’urgence à Atlanta. Répartir le leadership entre deux agences situées dans des villes différentes exerce encore davantage la visibilité, l’accessibilité, le choix des priorités et la prise de décisions en temps réel.
Le leadership du CDC nécessite un engagement soutenu avec les États et les services de santé locaux. L’ancienne directrice du CDC, Mandy Cohen, MD, MPH, partageait régulièrement son temps entre Atlanta, Washington, D.C. et les partenaires d’État. Le rôle exige aussi un engagement international avec les ministères de la Santé et les partenaires mondiaux; une responsabilité mise en avant sous l’ancien directeur Robert Redfield, MD, lorsque le CDC a étendu sa présence mondiale régionale pendant la COVID-19. Cette fonction d’émissaire mondiale n’est pas optionnelle, particulièrement lorsque les États‑Unis doivent redéfinir leur rôle après leur retrait de l’Organisation mondiale de la santé.
En tant qu’ancien médecin-chef du CDC, j’ai travaillé avec plusieurs centres nationaux pour traduire les priorités du directeur en actions opérationnelles. Cette expérience a renforcé une vérité simple: même en période de stabilité, le leadership du CDC exige une présence quotidienne et une attention soutenue. En période de crise, il faut une prise de décision rapide, une résolution de problèmes en temps réel et une direction visible pour le personnel qui travaille de longues heures sous une pression intense. Ces responsabilités ne peuvent pas être remplies en tant qu’affectation secondaire ou en dernier recours.
Le CDC avait commencé à progresser sur les leçons tirées de la COVID-19. Sous l’ancien directeur Rochelle Walensky, MD, MPH, l’agence a lancé l’initiative « CDC Moving Forward » afin de renforcer les données, les laboratoires, la réponse d’urgence et la prise de décision interne. Ces progrès sont aujourd’hui menacés. L’instabilité du leadership et l’attention partagée menacent de défaire ces acquis à un moment où la préparation et la crédibilité comptent le plus.
Il existe aussi des questions de gouvernance inévitables. Le NIH et le CDC entrent en compétition, implicitement et explicitement, pour des financements au sein du même écosystème fédéral de la santé. Lorsqu’une même personne supervise les deux organisations, les conflits d’intérêts deviennent inévitables. Si des budgets doivent être réduits, quelle agence supportera les coupes? Si de nouvelles initiatives reçoivent des fonds, comment les priorités sont-elles équilibrées entre recherche biomédicale et santé publique et prévention? Même avec les meilleures intentions, la co-direction brouille la responsabilité et affaiblit la confiance du Congrès, des partenaires étatiques et du public.
La nation a besoin d’un leadership solide au NIH. Elle a aussi besoin d’un directeur du CDC pleinement présent et confirmé par le Sénat, dont l’unique objectif est de protéger la santé publique. Tout en dessous compromet les deux institutions en ces temps où la confiance, la préparation et l’intégrité scientifique sont déjà fragilisées.
Debra Houry, MD, MPH, fut une dirigeante de haut niveau au CDC de 2014 à 2025, notamment en tant que médecin-chef et directrice principale par intérim. Elle est aujourd’hui fellow senior à la Yale School of Public Health et professeure adjointe à Emory. Les opinions exprimées dans ce commentaire lui appartiennent et ne représentent pas nécessairement les vues des institutions auxquelles elle est affiliée.
