Les parlementaires sont restés silencieux trop longtemps concernant les abus des assureurs, mais tout cela est sur le point de changer, a déclaré le représentant Greg Murphy, MD, (R-N.C.), lors de la Conférence nationale de plaidoyer de l’Association médicale américaine (AMA) mercredi.
Selon le président sortant de l’AMA, le Dr Bruce Scott, qui a modéré une discussion avec Murphy, de nombreux médecins estiment que la loi « No Surprises Act » — une loi qui garantit que les patients qui reçoivent des factures inattendues hors réseau de la part de prestataires du réseau doivent payer uniquement le tarif des services couverts par le réseau — n’a pas été à la hauteur des attentes.
La loi prévoit également que les régimes d’assurance et le prestataire doivent régler tout litige de paiement par le biais d’un processus d’arbitrage appelé résolution indépendante des litiges, moyennant des frais. Le problème est que les petites pratiques ne peuvent pas se permettre de contester chaque sous-paiement, surtout lorsque l’application de la loi est mal appliquée et que les assureurs peuvent retarder ou refuser complètement le paiement, ont expliqué les parlementaires lors d’une audition de la Chambre en 2023.
Murphy, chirurgien urologue, s’est vu demander ce qui pourrait être fait pour que la législation fonctionne plus efficacement.
À titre de principe, le projet de loi était « magnifique », a déclaré Murphy. « Il mettait les compagnies d’assurance et ceux qui fournissent les soins sur un pied d’égalité et disait : ‘travaillons ensemble’ et vous allez soumissionner… et celui qui gagne obtient l’argent et celui qui perd ne l’obtient pas », a-t-il expliqué en décrivant le processus d’arbitrage « à la manière du baseball » que le Congrès avait développé pour les litiges.
Mais des obstacles sont apparus. Murphy et plusieurs collègues républicains au sein de la Commission des moyens et des ressources de la Chambre ont contesté la manière dont l’administration Biden, par le biais du Département de la Santé et des Services sociaux (HHS), a mis en œuvre la règle, ce qui a conduit les assureurs à contraindre les prestataires du réseau à accepter des tarifs de remboursement plus bas et à pousser certaines pratiques hors du réseau entièrement.
Murphy a évoqué les centaines de millions de dollars qui sont retenus aux prestataires lors d’une audition récente avec des assureurs.
UnitedHealthcare détient près de 100 millions de dollars pour des factures sur lesquelles une décision a été rendue, a-t-il déclaré. « J’ai une proposition de loi qui prévoit que s’ils ne paient pas… sous 30 jours — d’énormes amendes. »
Abordant d’autres sujets, Murphy a évoqué le « petit coup de gueule » qu’il a lancé fin janvier lors d’une audition de la Commission des moyens et des ressources de la Chambre, au cours de laquelle il a vertement critiqué les assureurs, se souvenant des nombreuses patients qu’ils ont fait pleurer et des nombreux médecins qu’ils ont poussés à quitter leur pratique au cours de ses 35 années d’exercice. Il a évoqué les abus du programme Medicare Advantage, l’intégration verticale « désastreuse et criminelle », et les milliards de dollars que les assureurs avaient empochés grâce à des inscriptions frauduleuses à Obamacare.
Murphy avait subi une chirurgie pour un adénome hypophysaire cinq semaines avant l’audience. Sur un plan plus personnel, durant son « coup de gueule », il a évoqué les huit refus d’autorisation préalable auxquels il a été confronté lorsqu’il cherchait à obtenir un médicament dont il avait besoin pour exister.
Les défis liés à l’autorisation préalable se sont aggravés en raison d’une décennie ou plus de « négligence silencieuse » de la part de plusieurs administrations. Cependant, Murphy a déclaré qu’il avait un « partenaire volontaire » en Mehmet Oz, MD, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services. Murphy a dit que lui et Oz n’étaient pas d’accord sur tout, mais qu’ils partagent certaines priorités communes, à partir desquelles il s’attend à ce que de « bonnes choses » se produisent.
Interrogé sur les possibilités de réformer l’autorisation préalable, Murphy a évoqué la mise sous pression des assureurs soit par la législation, soit par une ordonnance exécutive, soit par une règle administrative. « Ils ont été mis en demeure », a déclaré Murphy. « Nous allons pousser ces personnes parce qu’elles ont repoussé les limites. Elles ont créé le problème, et il est temps pour nous de le réparer. »
Quant au fait d’être un patient atteint d’un cancer, Murphy l’a qualifié de « bonne éducation … j’ai eu la chance d’avoir cette chirurgie », a-t-il dit. Cependant, ce n’était « pas une expérience agréable ». Par la suite, il s’est réveillé avec la tête entourée de glace, a-t-il ajouté.
« Mettez-vous autant que possible à la place du patient », a exhorté Murphy ses collègues. « Je crois que cela vous donne un peu plus de motivation pour pousser plus fort le changement. »
