Depuis des décennies, la médecine américaine s’attaque à certains de ses problèmes les plus persistants — les inégalités raciales, géographiques et économiques dans les résultats en matière de santé, les traitements inégaux et la méfiance — en mettant l’accent sur les attitudes des cliniciens individuels.
On formait les médecins à reconnaître les préjugés; ils participaient à des ateliers de sensibilité et l’on les enseignait à devenir davantage « culturellement conscients ». Ces efforts, souvent bien intentionnés, produisaient des résultats inégaux : peu de preuves montraient qu’amener les cliniciens individuels à être moins biaisés améliorait durablement la santé des populations.
Cet échec ne venait pas d’un manque d’empathie chez les médecins. C’était parce que nombre des complications sanitaires les plus dévastatrices ne prennent pas naissance dans la salle d’examen. Que le patient ait accès à des aliments frais, qu’il soit exposé à des toxines environnementales, qu’il puisse se loger convenablement ou faire face à des discriminations liées à l’emploi, le temps nécessaire à l’arrivée d’une ambulance lors d’un infarctus — ces facteurs influent sur la santé bien plus fortement que la dynamique interpersonnelle d’une seule rencontre médicale.
Se concentrer uniquement sur les biais demandait aux cliniciens de corriger, par leur seule vertu personnelle, des problèmes qui étaient produits structurellement. Le résultat fut la frustration de toutes les parties — et une prise de conscience croissante que la médecine avait besoin d’un cadre différent. Cette reconnaissance a donné naissance au cadre connu sous le nom de compétence structurelle.
Qu’est-ce que la compétence structurelle ?
La compétence structurelle forme les cliniciens à reconnaître que tout ce qui se présente comme un problème médical n’est pas nécessairement dû à une pathologie individuelle. Parfois, la maladie reflète des échecs historiques dans les politiques de logement, les lois de zonage, les chaînes d’approvisionnement en nourriture et en médicaments, les systèmes de transport ou l’environnement. Plutôt que de considérer ces forces comme « extérieures » à la médecine, la compétence structurelle apprend aux médecins à voir comment les conditions en amont façonnent les maladies en aval — et à travailler avec les communautés pour y remédier.
Dans la pratique, cela signifie que les cliniciens s’associent à des urbanistes, des économistes, des nutritionnistes, des organisateurs communautaires, des avocats et des organisations communautaires afin de concevoir des systèmes de santé qui réduisent les obstacles à l’accès aux soins, de repenser les plans de sortie qui partent du principe que les patients disposent des ressources qu’ils n’ont pas, de réinventer la santé mentale et de créer des interventions qui améliorent la santé tout en réduisant les coûts. Cette approche a montré des perspectives prometteuses pour faire progresser à la fois l’équité sanitaire et l’efficacité.
Un élément central de l’éducation médicale
Au cours de la dernière décennie, la compétence structurelle s’est étendue dans les cursus des écoles de médecine aux États‑Unis et dans le monde. Elle a facilité la création de réseaux et de bases de connaissances reliant les centres médicaux et les organisations communautaires, offrant une manière de réimaginer ce que pourraient être ensemble des cliniques et des communautés en bonne santé, plutôt que de les envisager isolément. La compétence structurelle est devenue un élément central de l’éducation médicale dans un nombre croissant d’établissements et constitue une composante importante de la formation des cliniciens.
C’est pourquoi une proposition du Liaison Committee on Medical Education (LCME) — l’organisme fédéralement reconnu pour l’accréditation des écoles délivrant des diplômes de médecine aux États‑Unis et au Canada — est si préoccupante. Des révisions proposées des normes d’accréditation retireraient la compétence structurelle en tant qu’exigence, la remplaçant par une énonciation bien plus minimale concernant le fait de prendre en charge des patients « issus d’un éventail de milieux ». La période de consultation publique sur cette proposition vient de se clôturer et une décision du conseil est attendue cette année. Si elles sont adoptées, ces changements laisseraient les futurs médecins moins bien préparés à comprendre comment les systèmes influent sur les résultats des patients — et moins aptes à pratiquer efficacement la médecine dans le monde réel.
Comment enseigner l’équité en santé ?
Nous traversons une période douloureuse de recul autour de la diversité, de l’équité et de l’inclusion (DEI). Des acteurs mal intentionnés ont décrit ou déformé à tort les efforts DEI tout en les attaquant comme illégitimes et en effaçant l’histoire longue et bien documentée de violences contre les femmes ainsi que les populations noires, hispaniques, autochtones, handicapées, LGBTQ et d’autres groupes marginalisés dans notre pays.
Certaines critiques de la DEI reflètent de réelles frustrations, y compris des préoccupations selon lesquelles certaines approches renforcent des stéréotypes ou aliènent les personnes qu’elles cherchent à mobiliser. Il est approprié — et nécessaire — de se demander comment nous enseignons l’équité en matière de santé de manière rigoureuse, historiquement fondée, inclusive et efficace.
Mais la compétence structurelle éloigne la médecine des gestes symboliques et l’oriente vers les conditions réelles du monde. Elle met l’accent sur la manière dont l’économie, l’histoire et les infrastructures influent sur la santé, et souligne la nécessité d’identifier et de traiter l’exposition des communautés au risque structurel.
La compétence structurelle aborde aussi les inégalités géographiques comme celles observées en milieu rural américain, où la fermeture d’hôpitaux, les pénuries de cliniciens et les longs trajets rendent l’accès aux soins de plus en plus précaire. Elle aide les médecins à mieux prendre en compte comment les politiques alimentaires, les transports, l’accès au haut débit et les conditions de travail façonnent la santé, bien avant que les patients n’arrivent dans les cliniques — s’ils y parviennent. La compétence structurelle peut servir de passerelle entre le travail de longue haleine sur les inégalités de santé et les appels plus récents visant à améliorer la santé des communautés, à réduire les maladies chroniques et à rétablir la confiance dans la médecine.
Nous ne devons pas être d’accord sur la politique pour convenir que les gens tombent malades à cause de la façon dont la société est organisée — et que les médecins devraient plaider pour des solutions visant les causes en amont des maladies.
La compétence structurelle est essentielle
C’est précisément le moment où il ne faut pas abandonner une telle approche. Les infrastructures de santé sont sous pression, les coûts augmentent et la confiance s’érode à mesure que les charges de maladies chroniques et les inégalités se creusent. La médecine a besoin d’outils qui s’attaquent aux causes, et non seulement aux symptômes. Il faut élargir l’enseignement de la pensée structurelle pour répondre à l’impératif du moment — et non le réduire.
Le débat autour de la compétence structurelle porte, en fin de compte, sur bien plus que sur un seul cadre éducatif. Nous traversons une période qui exige que nous réimaginions de manière critique la santé publique, les soins de santé, l’éducation et l’équité. Mais repenser les systèmes ne nécessite pas d’abandonner des méthodes prometteuses. Une réforme devrait affûter ce qui fonctionne, et non le jeter simplement parce qu’il a été politisé ou mal compris. La compétence structurelle représente exactement le type d’approche fondée sur des preuves que nous devrions peaufiner à une époque où la confiance dans les institutions est fragile et où les coûts de l’échec sont élevés.
Si nous voulons vraiment préparer les médecins à soigner les patients tels qu’ils vivent, travaillent et luttent réellement, et à changer ces conditions sur le long terme, alors la compétence structurelle n’est pas un luxe : elle est essentielle. La retirer laisserait les médecins moins capables de comprendre le monde dans lequel vivent leurs patients — et moins capables de le transformer.
Michelle Morse, MD, MPH, est commissaire à la santé par intérim et médecin-chef du Département de la Santé de New York, et professeure associée à la Harvard Medical School/Brigham and Women’s Hospital. Jonathan M. Metzl, MD, PhD, est Professeur Frederick B. Rentschler II de sociologie et médecine, santé et société, directeur du Département de médecine, santé et société, et professeur de psychiatrie à l’Université Vanderbilt, Nashville, Tennessee.
