L’administration Trump affirme qu’une règle proposée introduisant de nouveaux types d’assurance — y compris des plans catastrophes pluriannuels — élargira le choix des consommateurs et réduira les primes, mais les critiques soutiennent qu’elle pourrait au contraire accroître le risque financier pour les patients.
La règle publiée lundi affectera principalement les offres présentes sur les marchés d’assurance maladie créés par l’Affordable Care Act (ACA). Le sénateur Ron Wyden (D‑Ore.) a critiqué la proposition, la qualifiant de cadeau accordé aux assureurs au détriment des familles.
« Voici quelques points proposés: augmenter le plafond des dépenses à la charge du patient, permettre aux compagnies d’assurance d’offrir des plans encore plus complexes et illisibles qui comportent moins de prestataires dans le réseau, et dérouler le tapis rouge pour des plans de mauvaise qualité qui ne couvrent pas les soins essentiels », a déclaré Wyden dans un communiqué de presse. « En plus de cela, l’administration Trump continue d’ajouter davantage de paperasserie pour les consommateurs, rendant encore plus difficile l’obtention et le maintien d’une bonne assurance maladie. »
Autrefois, on pouvait dire « on ne peut pas faire un mauvais choix » lorsqu’il s’agissait de choisir un plan de santé sur les échanges — par exemple entre un plan classé or et argent ou entre un assureur et un autre. Mais si la règle est mise en œuvre telle qu’elle est conçue, « je dirais sans aucun doute qu’il existe aujourd’hui de nombreux risques pour les consommateurs qui font un mauvais choix sur le marché », a déclaré Katherine Hempstead, PhD, conseillère principale en politiques à la Robert Wood Johnson Foundation à Princeton, New Jersey.
Mehmet Oz, MD, MBA, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), a adopté une vision différente. « Nous renforçons les pratiques inappropriées et trompeuses tout en donnant aux États et aux régimes de santé plus de marge pour innover et concurrencer. L’objectif est simple: réduire les coûts, offrir plus de choix, et faire en sorte que les échanges fonctionnent comme prévu », a déclaré Oz dans un communiqué de presse.
La proposition de Notice of Benefit and Payment Parameters pour 2027 établit des normes pour les émetteurs d’assurance maladie, les courtiers et les agents impliqués dans l’aide à l’obtention d’une couverture dans le cadre de l’ACA. Outre les changements dans la conception des plans et les efforts visant à réduire les coûts, l’agence souhaite mettre en œuvre des mesures de vérification d’éligibilité et de revenus plus strictes, et renforcer les politiques d’application afin de s’assurer que les crédits d’impôt sur les primes soient dirigés uniquement vers les consommateurs éligibles et de prévenir les inscriptions irrégulières.
En ce qui concerne les changements de plan, l’une des propositions consiste à rendre « presque tout le monde » éligible à une exemption pour difficulté, et donc éligible à un plan catastrophique, a noté Hempstead.
Les gens souscrivent une assurance maladie pour deux raisons: garantir un accès continu à des soins de santé abordables et se protéger contre un événement catastrophique, mais « lorsque vous poussez tout le monde vers un plan à faible valeur actuarielle [comme un plan catastrophique], vous traitez une chose au détriment de l’autre », a-t-elle argumenté. Ainsi, les patients pourraient être couverts pour une transplantation d’organe qui pourrait autrement les mettre en faillite, mais pourraient ne jamais savoir qu’ils en ont besoin s’ils évitent les contrôles de routine à cause de coûts à leur charge élevés.
La règle proposée émet également l’idée de plans catastrophiques avec des contrats pluriannuels, allant jusqu’à dix ans.
Il n’existe pas d’exemples clairs de contrats d’assurance maladie pluriannuels à l’heure actuelle, à l’exception peut-être de Medicare, a déclaré Hempstead. Mais même les inscrits aux plans Medicare Advantage doivent choisir un nouveau plan chaque année. « Il m’est difficile de voir vraiment en quoi cela pourrait être attractif pour les plans ou les consommateurs », et comment cela permettrait l’innovation, a ajouté Hempstead.
Le CMS a également proposé de restreindre l’éligibilité aux subventions sur les primes, aux réductions de partage des coûts et aux paiements anticipés des prestations uniquement aux personnes répondant à des « normes d’éligibilité en matière d’immigration ». Pour maîtriser les pratiques de marketing injustes, l’agence a également préconisé d’interdire les remises en argent et d’interdire aux agents et courtiers d’« affirmer faussement … que les consommateurs seront éligibles à une assurance à zéro dollar ou à des primes à zéro dollar ».
« Ces propositions protégeraient les consommateurs qui s’inscrivent sur les exchanges contre les agents, courtiers et web-brokers non conformes, et protégeraient les consommateurs contre des déterminations d’éligibilité incorrectes, leur inscription à une couverture santé qui ne répond pas à leurs besoins, et des obligations fiscales inattendues », selon une fiche d’information du CMS.
Parmi les autres dispositions figurant dans le projet de règle figurent :
- L’obligation pour les exchanges étatiques de mesurer les paiements inappropriés des crédits d’impôt prépayés sur les primes
- L’obligation pour les États qui imposent des prestations au-delà des « prestations essentielles de soins de santé » fédérales de défrayer leurs coûts
- La réintroduction d’une exigence de vérification préalable à l’inscription dans le cadre d’une période d’inscription spéciale pour les inscrits sur la plateforme d’échange fédérale
- La simplification du processus permettant aux États de passer des échanges financés par le fédéral à des échanges fondés sur l’État
Hempstead a estimé que les dispositions visant à restreindre certaines pratiques de marketing parmi les courtiers et les agents, telles que l’interdiction des incitations en espèces à l’inscription, sont une chose positive; toutefois d’autres aspects de la règle présentent des défauts.
« Je suis tout à fait en faveur de l’intégrité du programme, mais je la vois comme quelque chose qui devrait vraiment viser à maximiser l’exactitude », a-t-elle déclaré. « Je pense que cette administration n’aime que la partie de l’intégrité du programme qui rend plus difficile l’obtention des prestations pour les gens. »
« Dans l’ensemble, tout ce qu’ils font pousse vers un marché qui regroupe moins de personnes et coûte moins cher. Le moyen d’y parvenir est de rendre plus difficile l’obtention d’une couverture, en exigeant davantage de vérifications de revenus [mesures], moins de périodes d’inscription spéciales et en restreignant l’éligibilité de différents types d’immigrants », a ajouté Hempstead. Et il « n’y a pas vraiment d’appel » à exclure les immigrés légaux de l’assurance qui soutiennent déjà le gouvernement par les impôts fédéraux et étatiques, a-t-elle ajouté.
Dans la règle proposée, l’agence réintroduit également l’idée de plans hors réseau ou « indemnité », où les médecins et les assureurs n’ont pas de relation financière préétablie. De tels plans avaient été en grande partie absents du système de santé depuis la fin du XXe siècle, lorsque la plupart des médecins étaient indépendants, mais ils connaissent une sorte de « renaissance », selon Hempstead.
L’avantage de tels plans est que si les patients trouvent des soins vraiment peu coûteux, ils peuvent économiser de l’argent, a expliqué Hempstead. Mais « si vous ne trouvez pas de personnes qui accepteront ce que votre plan est prêt à leur payer, vous pourriez rencontrer un problème dans l’autre sens, où vous n’avez pas vraiment accès aux soins », a déclaré Hempstead.
