Autrefois cantonné aux jeunes adultes et aux campus universitaires, le cannabis s’invite désormais dans les résidences pour personnes âgées et les cliniques gériatriques. Cette génération se tourne de plus en plus vers le cannabis soit pour soulager la douleur ou l’anxiété, soit pour améliorer le sommeil. L’usage du cannabis chez les adultes de 65 ans et plus a augmenté de plus de dix fois au cours des deux dernières décennies, passant de 0,4% en 2006 à 7% en 2023.1,2 Les cliniciens doivent désormais guider l’usage du cannabis chez les personnes âgées en se fondant sur des données principalement issues de populations plus jeunes, appliquées à des produits dont la teneur varie et dont les données spécifiques à ce groupe vulnérable font défaut.3 Les recherches dans ce domaine n’ont pas suivi le rythme de l’enthousiasme du public, laissant les psychiatres avec peu d’orientations sur la manière de gérer l’usage du cannabis chez leurs patients âgés.
Les changements métaboliques, la polypharmacie, les altérations cognitives et le risque de chutes compliquent davantage l’usage du cannabis chez cette population. Cet article offre un aperçu destiné aux psychiatres et aux cliniciens de la santé mentale qui rencontrent de plus en plus des patients de plus de 65 ans utilisant le cannabis de manières allant de la prudente à la curiosité, et souvent sans guidance clinique adéquate.
Le cannabis : les bases
Les personnes âgées déclarent se tourner vers le cannabis principalement pour des raisons qu’elles perçoivent comme thérapeutiques : la douleur, l’insomnie, l’anxiété, la dépression et les symptômes de la maladie de Parkinson.4,5 Bien que ces indications reflètent un intérêt croissant pour l’autogestion des symptômes, il est important de reconnaître que la majeure partie des preuves soutenant l’utilisation du cannabis pour ces conditions reste insuffisante, surtout chez les cohorts gériatriques.
Les habitudes d’utilisation du cannabis dans cette tranche d’âge sont aussi diverses que les pathologies qu’elles visent. Certaines personnes en sont des utilisatrices ou auteurs de longue date, d’autres reprennent après des hiatus de plusieurs décennies, et beaucoup sont des nouveaux venus. Les nouveaux utilisateurs, souvent motivés par des besoins de santé, privilégient les méthodes non inhalées telles que les comestibles, les teintures ou les produits topiques, tandis que les utilisateurs réguliers ont plus tendance à fumer ou à vapoter et à une fréquence d’utilisation plus élevée.6
Le cadre réglementaire
L’environnement réglementaire actuel du cannabis aux États-Unis est un patchwork chaotique. Au niveau fédéral, le cannabis demeure une substance classée au tableau I, ce qui signifie qu’il n’a pas de usage médical accepté et présente un potentiel élevé d’abus.7 Pour autant, plus de 40 États ont légalisé le cannabis à des fins médicinales, et plus de 20 l’ont approuvé pour un usage récréatif. Dans ce cadre nébuleux, seulement 3 médicaments à base de cannabis ont reçu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis :
- Dronabinol (Tétrahydrocannabinol synthétique [THC] ; noms de marque Marinol et Syndros) : approuvé pour l’anorexie chez les patients atteints du SIDA et pour les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie.
- Nabilone (Cannabinoïde synthétique similaire au THC ; nom de marque Cesamet) : approuvé pour les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie.
- Cannabidiol (CBD ; nom de marque Epidiolex) : approuvé pour certains troubles épileptiques (syndromes de Lennox-Gastaut et de Dravet) et pour la sclérose tubéreuse complexe.
Les agents cannabinoïdes approuvés par la FDA sont étroitement réglementés et présentent des profils pharmacocinétiques bien caractérisés, à l’opposé des produits à base de cannabis accessibles aux personnes âgées via les dispensaires, qui présentent souvent une variabilité importante de la puissance, de la pureté et de l’exactitude des étiquetages des produits.8 Cela dit, les patients plus âgés se tournent souvent vers les produits des dispensaires en raison des coûts substantiels associés à l’utilisation hors AMM des médicaments approuvés par la FDA. Beaucoup obtiennent ces produits de manière indépendante, sans implication d’un médecin, naviguant dans un paysage de dispensaires peu réglementés avec des normes d’étiquetage variables.
Considérations pharmacocinétiques
Le THC et le CBD sont tous deux hautement lipophiles, soumis à une métabolisation hépatique importante (via les enzymes du CYP450), et influencés par les changements physiologiques liés au vieillissement : diminution de l’élimination hépatique et rénale, augmentation de la masse grasse corporelle et sensibilité des récepteurs modifiée.9
Chez les personnes âgées, ces changements augmentent le volume de distribution et réduisent l’élimination, potentiellement en amplifiant la durée et l’intensité des effets du THC, même à des doses plus faibles. Lorsqu’il est pris par voie orale, le THC subit une métabolisation de premier passage importante en 11-hydroxy-THC (11-OH-THC), un métabolite plus psychoactif et avec une plus grande pénétration dans la barrière hémato-encéphalique, ce qui explique les effets plus forts et plus longs des comestibles par rapport aux formes fumées qui contourne en grande partie cette conversion.10
Le CBD, souvent présenté comme un composé plus doux et non psychoactif, comporte aussi des risques dans cette population. Le CBD inhibe les enzymes CYP-2C19, CYP-3A4, CYP-2C9 et CYP-2D6, parmi d’autres, augmentant le potentiel d’interactions pharmacocinétiques, en particulier avec les antidépresseurs, les benzodiazépines, les opioïdes, les anticoagulants comme la warfarine et les antiepileptiques.11
Neuroprotecteur ou neurotoxique ?
Dans toutes les tranches d’âge, le cannabis est bien connu pour altérer aiguëment l’attention, la mémoire, la fonction psychomotrice et les fonctions exécutives, avec des effets qui dépendent de la dose.12 En ce qui concerne les effets à long terme, deux grandes études longitudinales ont montré que l’usage intensif du cannabis était associé à des diminutions modestes de la mémoire verbale à l’âge moyen.13,14 Dans la cohorte de Dunedin, les utilisateurs à long terme ont présenté un déclin cognitif plus large — y compris une baisse de 5,5 points du QI et une réduction du volume hippocampique à l’âge de 45 ans — tandis que les utilisateurs peu fréquents ne l’ont pas, ce qui indique que la fréquence et la durée d’utilisation influent sur les résultats cognitifs.15
L’usage médical à court terme du cannabis chez les personnes âgées semble relativement bénin, et certaines études suggèrent même des améliorations cognitives modestes — probablement liées au soulagement des symptômes (par exemple, un meilleur sommeil ou une diminution de la douleur).16-18
Cependant, l’usage récréatif à long terme a été associé à une vitesse de traitement plus lente et à une diminution du fonctionnement exécutif, et l’usage plus récent du cannabis est associé à une mémoire de travail plus faible.19 Les résultats de l’étude Health and Retirement Study renforcent cela : les adultes âgés utilisant du cannabis plus d’une fois par semaine ont montré des déficits d’attention et de mémoire à court terme. Heureusement, certains de ces effets pourraient s’améliorer avec une abstinence soutenue.20
En fin de compte, les effets cognitifs dépendent probablement de l’âge de début, de la fréquence, de la durée et des intervalles d’abstinence. Cependant, le seuil d’inquiétude est plus bas chez les personnes âgées, en particulier celles qui présentent déjà un léger déclin cognitif.
Risque et sécurité : blessures et conduite
L’usage du cannabis chez les personnes âgées — en particulier les formulations riches en THC — peut altérer l’équilibre, le temps de réaction et la coordination, augmentant le risque de chutes et d’autres blessures. Ces déficits concernent aussi la conduite, où l’usage du cannabis est associé à un doublement du risque d’accidents de la route graves ou mortels.21 Dans une étude sur les conducteurs âgés, les utilisateurs de cannabis avaient une probabilité quatre fois plus élevée de signaler une conduite sous l’influence de l’alcool, accentuant le risque.22
En reflétant ces dangers au niveau de la population, les visites aux urgences liées au cannabis chez les adultes de 65 ans et plus ont augmenté de plus de 1800 % entre 2005 et 2019, avec les taux les plus élevés chez les hommes, chez les 65–74 ans et chez les personnes présentant plusieurs comorbidités. Il est à noter que même les personnes âgées sans problèmes de santé significatifs ont vu leurs taux augmenter, ce qui souligne que les méfaits du cannabis ne se limitent pas aux personnes médicalement vulnérables.23
Agitation dans la démence
L’agitation est l’un des symptômes neuropsychiatriques les plus éprouvants de la démence et conduit souvent à l’épuisement des aidants, à l’hospitalisation et au placement en soins de longue durée. Les options pharmacologiques actuelles, comme les antipsychotiques, offrent des bénéfices modestes et comportent des risques graves, il n’est donc pas surprenant que le cannabis suscite un intérêt croissant en tant que solution potentielle alternative.
Plusieurs petits essais contrôlés randomisés ont testé les cannabinoïdes pour l’agitation, avec des résultats mitigés. Notamment, les études utilisant de faibles doses de THC ont été globalement négatives24,25, tandis que des essais plus récents utilisant des doses plus élevées — comme le THC synthétique ou l’huile CBD/THC — ont montré des réductions prometteuses de l’agitation26,27. Un essai multicentrique important sur le dronabinol est en cours et les résultats préliminaires suggèrent des réductions significatives de l’agitation avec une bonne tolérance.28 La somnolence demeure l’effet indésirable le plus courant, bien qu’elle puisse souvent être gérée par un ajustement de la dose. Jusqu’à ce que des essais plus importants et publiés apportent des orientations plus claires, les cannabinoïdes restent une option prudemment intrigante — peu susceptible de remplacer les interventions comportementales de premier recours, mais potentiellement utiles lorsque les stratégies conventionnelles échouent.
Réflexions finales : entre la ruée verte et la zone grise
Le cannabis chez les personnes âgées est là pour durer. La vague des baby-boomers qui entrent dans Medicare tout en adoptant le cannabis comme médicament — ou comme plaisir — va continuer à croître. Nous, cliniciens, devons aborder ce sujet avec curiosité clinique, rigueur pharmacologique et humilité. Le socle de preuves demeure sous-développé et les nuances physiologiques liées au vieillissement exigent prudence. Jusqu’à ce que nous disposions de données plus solides, le mieux que nous puissions offrir est des conseils réfléchis et individualisés qui pèsent les bénéfices potentiels contre les risques réels et souvent sous-estimés.
Dr Solomon est le chef clinique des services de psychiatrie gériatrique au Huntsman Mental Health Institute et occupe le poste de professeur adjoint clinique en psychiatrie ainsi que de professeur adjoint en médecine au sein de la Division de Gériatrie de l’Université de l’Utah, à Salt Lake City. Dr Greenstein est psychiatre gériatrique en pratique privée à Denver, Colorado, médecin psychiatre intervenant dans le cadre du programme de visite du MGH au Massachusetts General Hospital à Boston, Massachusetts, et professeur associé clinique à la Rocky Vista University à Parker, Colorado.
