Plusieurs assureurs pratiquent automatiquement le downcoding — et, par conséquent, diminuent le montant des indemnités — pour les visites de cabinet non procédurales, une pratique que les groupes de prestataires estiment injuste et susceptible d’être anticoncurrentielle.
Les réclamations concernent principalement les visites « d’évaluation et de gestion » (E/M) chez des patients établis. Dans une annonce, Cigna a noté que, dans le cadre d’un programme automatique de downcoding mis en place le 1er octobre, l’assureur peut ajuster les codes E/M CPT 99204-99205, 99214-99215 et 99244-99245 “vers un seul niveau inférieur lorsque les critères de la rencontre sur la réclamation ne soutiennent pas le code E/M CPT de niveau supérieur rapporté.” Par exemple, une réclamation peut être ajustée de 99215 à 99214, ou de 99214 à 99213.
« Tant les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) que le Office of Inspector General (OIG) ont démontré que les services E/M figurent parmi ceux qui sont les plus susceptibles d’être mal codés, » a ajouté Cigna. « Les médecins ont augmenté la déclaration de codes E/M de niveau plus élevé représentant des visites plus complexes… La documentation dans le dossier médical doit documenter avec précision et soutenir le niveau de la visite rapporté. »
‘Another Mind Game’ to Delay Payment
« Voici un autre petit jeu mental que les compagnies d’assurance utilisent pour retarder le paiement, » a déclaré le Dr Gregory Fuller, médecin de famille à Keller, au Texas, le mois dernier lors de la réunion intérimaire de l’assemblée des délégués de l’Association médicale américaine (AMA). « C’est ridicule… Maintenant, nous allons dépenser du temps du personnel pour leur transmettre nos dossiers. » Fuller exprimait le soutien de la délégation texane de l’AMA à une résolution présentée par la Section des médecins en pratique privée des délégués, opposant à cette pratique.
Ana Marie Tobiasz, MD, de Mandan, Dakota du Nord, représentant l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a également salué la résolution. « À travers notre portail d’assistance technique, nous avons désormais entendu de multiples cas où les assureurs réduisent les codes des réclamations sans notification, sans codes d’ajustement de réclamation… ou sans mécanisme d’appel, » a-t-elle déclaré. « C’est faux et devrait être illégal. »
Les délégués ont finalement adopté une résolution amendée exhortant l’AMA à « travailler avec les associations médicales d’État, les sociétés de spécialités et les autorités réglementaires pour contester les politiques de downcoding initiées par les payeurs par des voies réglementaires, législatives et, lorsque approprié, juridiques ».
La résolution appelait également l’AMA à faire un rapport aux délégués lors de la réunion intérimaire de 2026 sur « les pratiques de downcoding des payeurs, leurs effets sur les médecins et les patients, et les stratégies de plaidoyer collectif » et à développer du matériel pédagogique sur la manière de documenter, d’interjeter appel et de signaler les conduites inappropriées des payeurs auprès des régulateurs.
La Texas Medical Association (TMA) a envoyé des lettres à Cigna et Aetna « pour leur dire d’arrêter cela », a déclaré Fuller lors d’un entretien téléphonique. « Cela n’a pas fonctionné à 100 %, mais au moins ils savent qu’ils sont sur notre radar et que nous les surveillons… C’est comme tout ce qu’ils font — n’importe quelle manière de ralentir l’argent qui sort de leur compte bancaire est leur objectif ultime. »
Les appels peuvent être fructueux
Fuller, qui siège au conseil d’administration de la TMA, a constaté le downcoding dans son propre cabinet, en particulier pour les réclamations adressées à Aetna. « Nos codes les plus courants sont 99213 et 99214 ; ils réduisent les -14 à -13 et paient selon les tarifs contractuels du -13, » a-t-il expliqué. « Nous avons remonté les dossiers qu’ils ont downcodés et soumis [nos] dossiers médicaux. Au cours des six derniers mois, 169 réclamations ont été downcodées, et pour 111 d’entre elles, nous avons soumis les documents et ils les ont réintégrées en 99214, ce qui nous a donné un taux de réussite de 66 % pour les ramener. »
« Le problème majeur du point de vue des soins primaires est que notre principale source de revenus provient des codes E/M, et tout retard de paiement peut fortement nuire aux soins primaires, notamment pour les pratiques indépendantes qui n’ont pas nécessairement un réseau plus large pour les aider et qui ne font pas partie d’un grand système hospitalier, » a ajouté Fuller. « C’est là la plus grande préoccupation de la TMA — que cela soit nuisible pour les petites pratiques indépendantes ? »
La Medical Group Management Association (MGMA), un groupement professionnel des pratiques de médecins, a aussi critiqué le downcoding. « Le downcoding automatique dévalorise le travail important que les médecins accomplissent pour soigner les patients atteints de besoins médicaux complexes, » a déclaré Anders Gilberg, vice-président principal de MGMA pour les affaires gouvernementales, dans un communiqué. (Divulgation : Gilberg est membre du comité éditorial de MedPage Today.) « Si quelque chose, les médecins sous-estiment fréquemment ces réclamations. Les assureurs cherchent simplement à tirer profit d’un cabinet médical surchargé qui n’a pas le temps et les ressources pour faire appel. »
L’American Academy of Family Physicians (AAFP) a également exprimé des inquiétudes. Le vice-président exécutif et PDG de l’AAFP, Shawn Martin, a déclaré que le manque de transparence des plans de santé concernant le downcoding le dérangeait. « Pourquoi pas plus de transparence ? » a-t-il déclaré lors d’un entretien téléphonique, en présence d’un responsable des relations publiques. « Il y a un downcoding direct qui se produit en coulisses, et la seule façon pour les prestataires de le découvrir est de rapprocher les soumissions de réclamations des paiements des réclamations. Je pense que c’est faux et je ne suis pas entièrement sûr de la légalité de cela. »
Bien qu’il ait apprécié que certains plans de santé aient annoncé leurs programmes de downcoding, « je pense néanmoins qu’il faut un niveau de transparence différent dans la mise en œuvre de ces programmes », a ajouté Martin. « Les gens doivent comprendre quels sont les critères, y a-t-il une procédure d’appel et comment seraient-ils informés que cela leur arrive. Je ne pense pas que nous voulions que cela se produise du tout, mais s’ils le font, nous devons savoir pourquoi cela est fait et comment [les prestataires] sont choisis. »
Les membres de l’AAFP font face à ce problème de différentes façons, a ajouté Martin. « Il existe une stratégie d’atténuation des risques selon laquelle les médecins se livrent à une sur-documentation et à une sur-explication… Et chaque minute qu’ils font cela, c’est une minute de moins où ils voient un patient. » D’un autre côté, « nous constatons aussi que des médecins réduisent simplement les codes — ces assureurs encouragent un comportement de sous-évaluation des prestations médicales, ce qui n’est pas bon non plus. »
Action gouvernementale demandée
Le mois dernier, l’AAFP a écrit au Department of Justice (DOJ), à la Federal Trade Commission (FTC) et à CMS pour leur demander d’intervenir sur le downcoding automatique. « À ce jour, l’AAFP et ses membres n’ont pas réussi à obtenir des directives, normes ou règles de la part des payeurs qui permettraient aux médecins de s’informer pour améliorer leur facturation et leur documentation afin d’éviter que leurs réclamations soient downcodées, » écrivait Jen Brull, MD, présidente du conseil de l’AAFP. « Au contraire, ces programmes semblent utiliser des algorithmes dépourvus de transparence et appliqués sans le contexte clinique complet. »
L’AAFP a demandé au FTC et au DOJ d’enquêter sur l’utilisation et l’impact des algorithmes de downcoding des plans de santé; d’exiger la divulgation des critères de downcoding; et d’imposer des procédures d’appel simplifiées et transparentes. La lettre demandait également que les médecins de soins primaires soient exclus du downcoding, notant que « la charge administrative et l’incertitude financière introduites par ces programmes compromettent la pérennité des soins primaires, mettant en danger l’accès et les résultats pour les patients. »
Cigna et Aetna n’ont pas répondu à nos courriels avant la mise sous presse concernant la question, mais AHIP (anciennement America’s Health Insurance Plans), une association professionnelle des assureurs, a défendu la pratique.
« Les plans de santé s’engagent à garantir que les prestataires soient remboursés de manière juste et précise et à protéger les patients contre des coûts injustifiés, » a déclaré un porte-parole d’AHIP dans un communiqué. « Les préoccupations concernant les pratiques de facturation des médecins pour des visites plus intenses sans satisfaire suffisamment les critères cliniques ont été documentées par le CMS, le Office of Inspector General et d’autres. Dans le cadre de leurs efforts pour améliorer la qualité et l’accessibilité financière, les plans de santé s’efforcent d’identifier un petit sous-ensemble de médecins hors normes par rapport à leurs pairs afin de les sensibiliser à une documentation et à des pratiques de facturation appropriées pour améliorer la précision des paiements. »
