Cette histoire a été initialement publiée par ProPublica.
L’une des plus grandes assureurs santé de New York va payer une amende de plusieurs millions de dollars pour ne pas avoir corrigé une série d’erreurs qui rendaient l’accès des clients aux soins de santé mentale plus difficile.
Cette semaine, EmblemHealth a accepté un règlement de 2,5 millions de dollars avec le bureau du procureur général de l’État de New York en raison du grand nombre d’erreurs dans ses listes de prestataires de soins en réseau, un problème qui persiste depuis des années.
Cette amende est la plus importante obtenue par le bureau du procureur général de l’État dans sa longue lutte pour freiner le problème chronique des erreurs dans les annuaires de prestataires, également connus sous le nom de réseaux fantômes. Il s’agit d’un problème qui a conduit des clients à retarder leurs traitements, à renoncer à des soins et à payer des prestataires hors réseau plus coûteux.
Le bureau a constaté qu’EmblemHealth avait surestimé la disponibilité des prestataires de santé mentale en réseau et n’avait pas respecté les lois étatiques et fédérales exigeant que les assureurs fassent des soins de santé mentale aussi accessibles que d’autres types de soins médicaux.
« Les assureurs santé ne peuvent pas tromper les consommateurs avec des annuaires de prestataires inexacts alors que des familles restent sans soins », a déclaré Letitia James, procureure générale de l’État, dans un communiqué.
EmblemHealth n’a pas répondu aux questions de ProPublica. Dans un communiqué, un porte-parole a déclaré que l’assureur « n’admet pas » les conclusions du procureur général mais a accepté le règlement « pour éviter un contentieux long et chronophage ». Le porte-parole a ajouté que l’assureur s’est « concentré sur la prise de mesures immédiates pour renforcer l’accès des membres à leurs soins ».
La série de ProPublica 2024, intitulée « America’s Mental Barrier », a examiné les façons dont les réseaux fantômes peuvent limiter l’accès des patients aux soins de santé mentale.
Notre travail montre que l’enquête du bureau du procureur général sur les réseaux fantômes a été l’un des rares cas à l’échelle nationale où des assureurs santé ont subi des conséquences de la part d’élus.
Entre 2018 et 2024, plus de 360 clients d’EmblemHealth se sont plaints soit à l’assureur, soit à un sous-traitant qui administrait les prestations de santé mentale pour l’assureur, soit au bureau du procureur général au sujet de telles erreurs, selon le règlement. Mais EmblemHealth n’a pas résolu le problème, affirme le règlement, même si l’assureur avait promis de le faire dans le cadre d’un accord de 2011.
Un rapport publié par le bureau en 2023 a révélé qu’EmblemHealth et une douzaine d’autres assureurs avaient échoué à maintenir leurs listes de prestataires de santé mentale exemptes d’erreurs importantes. Le bureau avait contacté un échantillon de prestataires — près de 400 répertoriés dans les annuaires des 13 assureurs — et la plupart d’entre eux étaient « injoignables, hors réseau, ou n’acceptaient pas de nouveaux patients », selon le rapport. Le rapport a également montré que 82 % des prestataires figurant dans l’annuaire d’EmblemHealth qui avaient été appelés n’étaient pas disponibles pour un rendez-vous.
Le règlement de cette semaine précise que les propres enquêtes d’EmblemHealth sur l’exactitude de ses annuaires de prestataires « ont produit des résultats similaires à » ceux constatés par le bureau de James.
L’assureur, qui couvre plus de 3 millions de personnes dans l’État de New York et dans les États voisins, a désormais accepté d’indemniser les clients qui ont payé de leur poche des soins de santé mentale parce qu’ils n’arrivaient pas à obtenir un rendez-vous avec un prestataire indiqué comme étant en réseau.
EmblemHealth s’est également engagé, dans le cadre du règlement, à prendre des mesures supplémentaires pour corriger les erreurs de ses listes. L’assureur a promis de corriger les annuaires inexactes dans les deux jours ouvrables suivant la prise de connaissance d’une erreur et de vérifier tous les 90 jours que chaque fiche est exacte.
Le règlement prévoit en outre la désignation d’un monitor indépendant chargé de superviser les progrès d’EmblemHealth afin de s’assurer qu’il respecte les termes du règlement.
EmblemHealth fait également l’objet d’un procès intenté en décembre par des employés de la ville de New York, qui soutiennent que les erreurs dans l’annuaire de l’assureur leur ont laissé une impression « trompeuse » et « mensongère » sur la taille du réseau de prestataires de l’entreprise. Un porte-parole d’EmblemHealth a récemment déclaré à ProPublica que l’assureur ne commente pas les litiges en cours.
