WASHINGTON — Un haut responsable de la santé au sein des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) s’est montré prudent sur la réforme des paiements, mais s’est engagé à aider les médecins à surmonter les difficultés liées à l’autorisation préalable, lors de la Conférence nationale de plaidoyer de l’Association médicale américaine (AMA).
Sept médecins exerçant en cabinet privé ont indiqué que leur incapacité à obtenir des tarifs plus élevés était la principale raison qui les avait amenés soit à quitter soit à vendre leur cabinet, selon le docteur Bruce Scott, MD, président sortant immédiat de l’AMA et modérateur de la discussion.
Relier le remboursement des médecins à l’inflation
On a demandé si le CMS soutient les médecins dans leur quête d’une solution législative liant le remboursement par Medicare à l’inflation; Chris Klomp, administrateur adjoint et directeur du Centre Medicare, récemment nommé pour occuper le poste de conseiller principal du Département de la Santé et des Services sociaux (HHS), a répondu que son rôle n’est pas de « donner son opinion » sur une politique actuellement devant le Congrès.
« Toutefois, puisque le Congrès a fixé les paramètres du Physician Fee Schedule, ce cadre statutaire, il est raisonnable de penser qu’il serait intéressé et qu’il aurait un rôle à jouer à l’avenir », a-t-il déclaré.
« L’incertitude récurrente du système de paiement actuel est problématique », a reconnu Klomp, ajoutant : « cela soulève la question : devons-nous continuer à faire ce que nous faisons, ou faire évoluer ce système ? Devons-nous sortir d’un système désuet où nous fixons, en réalité, la rémunération des médecins, plutôt que de laisser le marché le faire ? »
De plus, la question devrait-elle être élargie, passant d’un simple focus sur le paiement à « à quoi devraient ressembler les soins de santé ? » a-t-il demandé.
Bien que la transition du paiement à l’acte vers des soins fondés sur la valeur n’ait pas été couronnée de succès retentissant, « j’espère que nous ne jetterons pas le bébé avec l’eau du bain », a déclaré Klomp. À la CMS, « nous voulons apporter les meilleurs soins à nos bénéficiaires. Nous voulons soutenir et offrir les bonnes incitations à toutes les personnes qui prodiguent ces soins ».
Réformer l’autorisation préalable
Le CMS a examiné de près le problème de l’autorisation préalable, a noté Klomp. Lors de sa première semaine dans l’agence, il a demandé un mémo retraçant toutes les modifications législatives concernant l’autorisation préalable au cours des vingt dernières années, ainsi qu’une liste de chaque option réglementaire disponible auprès du Congrès pour Medicare, Medicaid et les plans commerciaux. En moins de 24 heures, son équipe a produit un mémo de 25 pages, dont il a conclu que le CMS dispose d’un pouvoir réglementaire limité.
L’autorisation préalable a été développée après la Seconde Guerre mondiale, à la fois comme moyen de « maintenir des coûts raisonnables » et pour offrir aux médecins une « sauvegarde », a déclaré Klomp.
Elle n’a cependant été « weaponisée » qu’à partir des années 1990, a-t-il ajouté. « Je dirais que… bien plus que la négociation des tarifs, elle a été l’un des clivages les plus significatifs qui ont été introduits entre les médecins et les payeurs, et le résultat n’a pas été seulement un inconfort et un fardeau… cela a fissuré la confiance entre ces deux parties prenantes essentielles. »
« Aucune des deux parties ne se fait mutuellement confiance », a-t-il souligné. Les médecins estiment que les payeurs refusent des soins qui seront finalement approuvés s’ils « se battent assez fort », et les payeurs estiment que si l’autorisation préalable n’est pas exigée, les coûts vont « monter en flèche » parce que les médecins « prescriront tout ».
Si toute gestion de l’utilisation était interdite, « nous pensons que nous verrions, du jour au lendemain, des coûts supplémentaires de plusieurs centaines de millions de dollars, dont une partie ne serait pas appropriée », a-t-il déclaré, ajoutant que, en même temps, « le coût pour le patient est réel ».
Il a noté que le CMS a pris des mesures sur l’autorisation préalable, imposant six réformes volontaires aux assureurs, dont trois ont été significatives.
Aucune intervention humaine sur l’autorisation préalable, point final
Les payeurs ont accepté de réduire de manière significative le nombre de codes nécessitant une autorisation préalable, de resserrer les délais pour les décisions d’autorisation et d’accroître la transparence. Ils se sont également engagés à travailler avec les fournisseurs et à passer à une interface de programmation d’applications (API) unique.
Quant à la raison pour laquelle l’agence a exclu les médicaments de ces engagements volontaires, Klomp a déclaré que le CMS avait pris l’initiative en priorité sur les services médicaux « parce qu’il existait une voie là-bas, et c’était… une question techniquement bien plus complexe à résoudre ».
Cependant, le personnel travaille simultanément sur l’autorisation préalable pour les médicaments, a-t-il noté. « Mais ce que nous voulons réellement, c’est qu’il n’y ait aucune intervention humaine nécessaire pour l’autorisation préalable, point final. »
« Si nous parvenons réellement à rétablir ne serait-ce qu’un soupçon de confiance, nous disposons de la technologie pour assurer les soins cliniques appropriés selon votre jugement et vos décisions, très rapidement, en temps réel, en arrière-plan, et c’est vers cela que nous avançons », a-t-il déclaré, ajoutant qu’il espère « en avoir fini de discuter de l’autorisation préalable » dans « quelques mois à deux chiffres ».
Des obstacles à cette vision existent, a-t-il souligné, mettant en lumière l’un d’eux : le risque d’une « prolifération » de nouvelles technologies, y compris des portails et des API.
Il a exhorté les médecins à faire pression sur les vendeurs afin qu’ils adoptent la même API, le même système et les mêmes cadres. « Vous devez choisir celui que vous souhaitez utiliser. Il devrait communiquer avec chaque payeur avec lequel vous faites des affaires, et alors vous ne devriez même pas penser à l’autorisation préalable en arrière-plan », a-t-il insisté.
Klomp a ajouté qu’un autre obstacle est la confiance.
« Vous pouvez aimer ou détester, mais les plans de santé font partie de l’équipe et du parcours de soins du patient. Et donc, pour le bien des patients, mais aussi pour le bien des médecins… nous avons besoin de plus de confiance », a-t-il déclaré. « J’espère que nous continuerons à renforcer la confiance à mesure que nous progresserons sur cette question. »
