Dans l’ensemble, Keyanna Jones et son mari pensaient savoir à quoi s’attendre lorsque leur fille Chloë a subi une chirurgie oculaire l’automne dernier.
Même Chloë, qui était en maternelle, avait une bonne compréhension du déroulement de cette journée. Avant l’intervention, un agent de l’hôpital lui a remis un livre à colorier expliquant les étapes de la chirurgie — une procédure destinée à corriger une pathologie qui aurait éventuellement pu entraver sa vision.
« Chloë est très intelligente », a déclaré Jones. « Elle lit presque jusqu’au niveau de la 3e année, et elle n’a que 6 ans. »
Jones avait aussi fait ses recherches. En l’absence d’ophtalmologues pédiatriques près de chez elles à Wentzville, Missouri, qui accepteraient leur assurance, elle a demandé à l’assureur de couvrir les soins hors réseau de Chloë comme s’ils étaient pris en charge dans le réseau. L’assureur a accepté de permettre à Chloë de consulter un spécialiste hors réseau.
Chloë a supporté l’intervention sans encombre. Jones a dit que sa fille avait apprécié quelques sucettes glacées à l’hôpital avant de rentrer chez elle.
« Je dormais avec elle chaque nuit parce qu’elle était si inquiète qu’elle se réveillerait et ne verrait plus », a-t-elle expliqué. « Mais la cicatrisation s’est faite magnifiquement, et elle était parfaitement prête à retourner à l’école. »
Puis est arrivée la facture.
La procédure médicale
Chloë est née avec une paupière gauche tombante, une affection connue sous le nom de ptose. Pour corriger ce problème, un ophtalmologue soulève chirurgicalement la paupière, afin d’éviter qu’elle n’obstrue le champ de vision du patient.
Les ophtalmologistes, contrairement aux optométristes et aux opticiens, détiennent des diplômes de médecine et peuvent offrir des soins oculaires avancés, y compris des interventions chirurgicales.
La facture finale
15 188 dollars, dont 10 382 dollars pour l’intervention et 2 730 dollars pour l’anesthésie. Au départ, l’assurance n’a payé que 1 775,79 dollars, laissant à la famille Jones une dette de 13 412,21 dollars — jusqu’à ce que l’oncle de Chloë, qui venait de terminer son mandat de sénateur d’État, demande à un collègue d’examiner le dossier.
Le problème : une approbation d’assurance fantôme ?
Des mois avant que Chloë n’inhalât un anesthésiant au parfum de chewing-gum à l’hôpital pour enfants Cardinal Glennon de St. Louis, Jones a découvert qu’il peut être difficile de trouver un ophtalmologue pédiatrique. Le médecin recommandé par le pédiatre de Chloë n’était pas engagé par leur assureur, UnitedHealthcare, et le spécialiste le plus proche du réseau se trouvait au Wisconsin, à des centaines de kilomètres.
Ainsi, Jones a demandé ce qu’on appelle une exception de décalage du réseau, selon laquelle l’assureur couvrirait les services du médecin recommandé comme s’ils relevaient du réseau.
Avant que l’intervention ne soit programmée, elle a reçu une lettre indiquant qu’UnitedHealthcare avait approuvé sa demande « parce qu’il n’existe actuellement ni médecin, ni professionnel de la santé, ni établissement dans votre région capable de fournir ces services ». La lettre énumérait plusieurs codes de facturation médicale pour les services oculaires et disait qu’ils seraient couverts « au niveau du réseau ».
Environ une semaine plus tard, l’assureur a envoyé une lettre d’autorisation préalable approuvant l’opération de Chloë.
Mais UnitedHealthcare a refusé de payer la majeure partie de la facture de chirurgie, en la couvrant comme hors réseau. Avec les lettres d’approbation en main, Jones a déclaré ne pas comprendre pourquoi l’assureur ne respectait apparemment pas son accord de couvrir le traitement de sa fille.
En réalité, des lettres semblables accordaient différents types d’approbation.
L’exception de décalage du réseau d’UnitedHealthcare avait approuvé les examens de Chloë avant l’opération comme faisant partie du réseau. Mais dans sa lettre d’autorisation préalable pour l’opération avec le même médecin, l’assureur disait seulement qu’il couvrirait cela — sans offrir de rabais sur le tarif réseau.
Après avoir reçu la facture, Jones a pris contact en ligne avec l’assureur, mais un représentant lui a dit qu’il n’existait aucun enregistrement de son approbation pour couvrir l’opération comme faisant partie du réseau.
« À ce moment-là, je ne savais même plus quoi faire », a-t-elle dit. « Je me suis dit : ‘C’est fou.’ »
Elle a déclaré avoir envoyé une copie de l’une des lettres d’approbation, imprimée sur l’en-tête de l’entreprise, mais un représentant lui a dit que la lettre ne provenait pas d’UnitedHealthcare.
« Ils ont dit : ‘Vous avez vu ce chirurgien, ils ne sont pas couverts, et vous n’avez pas l’autorisation, donc non, nous ne paierons pas’ », a raconté Jones lors de l’appel téléphonique.
Une représentante de l’assurance a informé Jones qu’elle devait plus de 13 000 dollars en raison d’une « question de facturation d’équilibre ». Cela signifiait que la famille Jones devrait payer le solde dépassant les 13 000 dollars.
Maryanne Wallace, porte-parole de SSM Health, le réseau de soins qui comprend le Cardinal Glennon Children’s Hospital, a fourni une déclaration indiquant que SSM suit les « procédures standard de facturation des patients ».
« Parfois, une compagnie d’assurance peut traiter une réclamation comme un service hors réseau, ce qui peut entraîner une facturation du solde au patient », peut-on lire dans le communiqué.
La résolution
Jones dit avoir été prise au dépourvu par l’énorme facture. Elle a tenté de résoudre le problème par elle-même, en notant chaque interaction avec l’assureur et l’hôpital. Elle a déposé des recours auprès d’UnitedHealthcare.
Rien n’a aidé — jusqu’à ce qu’elle fasse appel à son frère Caleb Rowden, qui avait été sénateur d’État du Missouri pendant huit ans après quatre ans à la Chambre des représentants de l’État.
« Je n’ai jamais utilisé l’influence politique de mon frère pour quoi que ce soit », a-t-elle dit. « En réalité, je déteste la politique. »
Fitzwater a déclaré que son bureau n’a rien fait de plus pour Chloë que ce qu’il ferait pour tout autre électeur.
« Nous ne voulons pas revendiquer beaucoup de crédit pour le résultat, car nous n’avons rien demandé d’autre qu’une résolution, afin que tout le monde puisse être en paix et passer à autre chose dans sa vie », a-t-il déclaré lors d’une interview. « Nous avons juste fait ce que nous faisons chaque jour. »
Après que le personnel de Fitzwater a pris contact avec l’hôpital et l’assureur, des représentants des deux côtés ont appelé Jones séparément et l’ont informée qu’UnitedHealthcare avait payé la facture en totalité.
Finalement, la famille de Chloë n’a rien payé pour l’intervention — même pas une quote-part.
En résumé
En matière d’approbations d’assurance, lisez attentivement les petites lignes ; « couvert » ne signifie pas nécessairement que l’assureur paiera, et encore moins à des tarifs du réseau.
Rowden et Fitzwater ont indiqué que s’adresser au cabinet de votre représentant élu peut être utile. Plaider en faveur des électeurs fait partie de leur travail.
« Ils ont généralement une ligne de communication ouverte avec ces compagnies d’assurance et ces hôpitaux », a écrit Rowden dans un courriel. « Ils ne parviennent pas toujours à un résultat positif, chaque situation étant un peu différente, mais ils peuvent généralement vous conduire à une étape suivante. »
Jones se montre reconnaissante que son frère ait pu aider, même si elle admet qu’elle ne l’aurait probablement pas appelé sans l’encouragement de leur mère. « Je pense que je serais encore en train de me battre », a-t-elle déclaré.
