Les primes d’assurance maladie en hausse ont été entraînées dans le vortex de la « crise de l’abordabilité », notamment dans le débat sur la possibilité de prolonger les subventions de primes accordées pendant la pandémie. Ce qui est souvent olvidé, c’est l’arithmétique simple qui se cache derrière l’assurance maladie : les primes reflètent combien de soins les gens utilisent et combien ces soins coûtent. Et ce n’est pas seulement un problème lié à l’Obamacare. Chaque régime d’assurance maladie aux États‑Unis devient moins abordable, que les décideurs le reconnaissent ou non.
Si les primes qui augmentent reflètent une hausse des dépenses en soins, alors la véritable question est de savoir qui, le cas échéant, est responsable de maintenir ces dépenses sous contrôle. Chaque idée de réforme populaire pointe vers un acteur différent. Aucune n’échappe à l’examen.
Commençons par les consommateurs. Les partisans des comptes d’épargne santé et de la transparence des prix soutiennent qu’un patient responsabilisé fera ses choix en matière de soins comme il le fait pour le reste. Mais les soins de santé ne constituent pas un bien de consommation au sens habituel. Les patients ne savent pas ce qui cause leurs symptômes, quels tests sont utiles sur le plan médical, ni si une procédure recommandée est réellement nécessaire. La transparence des prix peut aider les patients à comparer les coûts après qu’une décision clinique a été prise. Elle ne peut pas dire si cette décision aurait dû être prise au départ. Obtenir une bonne affaire sur des soins inutiles ne rend pas les soins de santé abordables.
Et les assureurs ? Les régimes de santé peuvent et savent freiner les dépenses grâce à l’autorisation préalable, à l’examen de l’utilisation et à la conception du réseau. Mais les Américains s’irritent profondément à l’idée que leurs soins soient remis en question par les compagnies d’assurance. Et remplacer les assureurs privés par un plan gouvernemental ne résout pas ce problème ; cela change seulement qui remet en question. Dans des systèmes comme le National Health Service au Royaume‑Uni, les décisions de couverture et d’accès guidées par des études de coût‑efficacité suscitent fréquemment un mécontentement public et politique lorsque des traitements à coût élevé sont limités ou retardés, comme les récentes décisions concernant la couverture des thérapies contre Alzheimer. Le conflit est inhérent au contrôle des coûts, pas à celui qui l’administre.
D’autres se tournent vers la régulation des prix par l’État. Medicare peut fixer des tarifs, bien que le public serait choqué d’apprendre que les médecins eux‑mêmes jouent un rôle important dans la fixation de leurs propres prix. De plus, les prix ne constituent qu’une partie de l’histoire des dépenses. La quantité et l’intensité des soins, ainsi que les styles de pratique des cliniciens, comptent tout autant. Aucun barème tarifaire ne peut dicter avec quelle agressivité la médecine est pratiquée sans transformer le gouvernement en le plus grand gestionnaire d’utilisation du pays.
Cela laisse les cliniciens eux-mêmes. Les médecins et les groupes médicaux décident quels tests sont ordonnés, quels spécialistes sont consultés et quels traitements sont poursuivis. Ces décisions déterminent en grande partie les dépenses totales de soins. Pourtant, dans la plupart des régimes d’assurance, les cliniciens sont peu ou pas tenus responsables du coût total des soins que leurs patients génèrent. Toute réforme qui ignore cette réalité — peu importe la générosité des subventions ou le niveau de détail des réglementations — ne peut pas réussir.
La persistance de cette lacune en matière de reddition de comptes n’est pas un accident. La politique fédérale la renforce activement, et de manière particulièrement puissante via l’exonération fiscale des assurances santé souscrites par les employeurs.
Cette exonération est le plus grand poste de dépense fiscale fédéral — une subvention livrée par le biais du code fiscal — coûtant environ 250 milliards de dollars par an et dépassant de loin les subventions de primes qui dominent le débat actuel sur l’abordabilité, selon le Joint Committee on Taxation. Parce que la valeur des primes d’assurance santé souscrites par l’employeur est exclue du revenu imposable des travailleurs, l’assurance santé est effectivement moins coûteuse que les salaires en espèces. Cela encourage une couverture plus généreuse, affaiblit la sensibilité au prix et mute la concurrence entre les régimes d’assurance. Le résultat est prévisible : des dépenses plus élevées, des primes plus élevées et peu de pression en aval sur les prestataires médicaux pour prendre la responsabilité du coût total des soins.
La distorsion est non seulement économique mais aussi distributive. L’exonération fiscale bénéficie les travailleurs les plus imposés, tout en aidant peu ceux qui ont le plus besoin d’options à coût réduit. Or, parce que la subvention est enfouie dans le code fiscal et fait grimper les primes des assurances souscrites par les employeurs, elle agit comme un voleur caché des salaires des gens, réduisant le revenu net de manière que les travailleurs voient rarement ou discutent rarement. Nous débattons d’étendre les subventions Obamacare tout en ignorant une subvention bien plus vaste qui gonfle discrètement les coûts de l’ensemble du système.
Si les décideurs veulent véritablement s’attaquer à l’abordabilité, c’est ici qu’il faut commencer. Transformer l’exonération fiscale en un crédit forfaitaire et remboursable pour les individus et les familles déterminerait immédiatement une égalité des chances entre les sources de couverture et réduirait l’incitation à se sur-assurer. Mieux encore, ces crédits devraient être liés à des régimes de santé qui font ce que le système actuel refuse de faire : identifier clairement quelles pratiques médicales permettent de réduire le coût total des soins ajusté au risque et partager les économies avec les travailleurs qui les choisissent.
Cette approche ne nécessite pas de micro‑gestion de la médecine ni d’élargissement de la gestion de l’utilisation. Elle aligne simplement les incitations. Les organisations dirigées par des cliniciens compétiraient sur le coût total, et non sur le volume de services. Les consommateurs verraient enfin et bénéficieraient des coûts réels de leurs choix. Et les subventions fédérales cesseraient d’isoler les soins coûteux de la reddition de comptes.
Si l’assurance maladie est inabordable, c’est parce que les soins coûtent cher. Continuer à subventionner des arrangements qui occultent la responsabilité des dépenses ne garantit que plus de la même chose. Réorienter ces subventions vers la transparence, la concurrence et les économies partagées ferait bien davantage pour restaurer l’abordabilité que n’importe quel nouveau tour de subventions pour les primes.
Bryan Dowd, PhD, est professeur de Politique et de Gestion de la Santé à l’Université du Minnesota. Anthony LoSasso, PhD, est le professeur Robert F. et Sylvia T. Wagner en Affaires publiques à l’Université du Wisconsin, Madison.
