Il était oncologue chirurgical et exerçait dans un hôpital d’une ville du Sud, âgé de 78 ans, lorsque ses collègues ont commencé à remarquer des comportements inquiétants dans la salle d’opération.
Lors des interventions, il paraissait « hésitant, ne sachant pas comment passer à l’étape suivante sans qu’on le pousse » par les assistants, selon Mark Katlic, MD, directeur du programme « Aging Surgeon » au Sinai Hospital de Baltimore.
Le chef de chirurgie, préoccupé par les capacités cognitives du médecin, « ne validerait pas ses aptitudes à exercer la chirurgie tant qu’il n’aurait pas passé une évaluation », a indiqué Katlic.
Depuis 2015, lorsque Sinai a inauguré un programme de dépistage pour les chirurgiens âgés de 75 ans et plus, environ 30 praticiens venus de tout le pays ont suivi l’évaluation physique et cognitive complète sur deux jours. Ce chirurgien « n’est pas venu de son plein gré », se souvient Katlic.
Pourtant, il est venu. Les tests ont révélé un léger impairment cognitif, souvent mais pas nécessairement précurseur d’une démence. Le rapport du neuropsychologue indiquait que les difficultés du chirurgien « risquaient d’avoir un impact sur sa capacité à exercer la médecine telle qu’il le fait actuellement, par exemple lors de procédures chirurgicales complexes ».
Cela ne signifiait pas nécessairement qu’il devait prendre sa retraite; diverses dispositions permettaient de le maintenir dans d’autres rôles. « Il conservait une richesse de savoirs acquis au fil du temps qui n’avait pas été affectée par les changements cognitifs », a déclaré Katlic. L’hôpital « l’a retiré de la salle d’opération, mais il a continué à voir des patients en consultation ».
De tels incidents devraient devenir plus fréquents à mesure que le corps médical américain vieillit rapidement. En 2005, plus de 11 % des médecins qui voyaient des patients avaient 65 ans ou plus, selon l’Association médicale américaine. L’an dernier, la proportion atteignait 22,4 %, avec près de 203 000 praticiens âgés.
Étant donné les pénuries de médecins, notamment dans les zones rurales et dans des spécialités clés comme les soins primaires, personne ne souhaite pousser hors du métier des médecins vétérans possédant des compétences et de l’expérience.
Cependant, des chercheurs ont documenté « un déclin progressif des capacités cognitives des médecins à partir de la mi-60 ans », a déclaré Thomas Gallagher, MD, interniste et bioéthicien à l’Université de Washington, qui a étudié les trajectoires en fin de carrière.
À des âges avancés, les temps de réaction ralentissent; les connaissances peuvent devenir dépassées. Toutefois, les scores cognitifs varient énormément. « Certains praticiens continuent d’obtenir des performances équivalentes à celles de leur quarantaine ou cinquantaine, et d’autres commencent vraiment à avoir des difficultés », a précisé Gallagher.
Quelques organisations de santé ont réagi en mettant en place des programmes destinés aux praticiens en fin de carrière, exigeant que les médecins âgés soient dépistés pour des déficits cognitifs et physiques.
UVA Health, à l’Université de Virginie, a lancé son programme en 2011 et a dépisté environ 200 praticiens âgés. Dans seulement quatre cas, les résultats ont significativement modifié la pratique ou les privilèges d’un médecin.
Stanford Health Care a lancé son programme de fin de carrière l’année suivante. Penn Medicine, de l’Université de Pennsylvanie, a également instauré un programme de dépistage.
Personne n’a suivi précisément combien ils sont à exister ; Gallagher estime qu’ils pourraient être jusqu’à 200. Mais étant donné que les États-Unis comptent plus de 6 000 hôpitaux, ceux qui proposent des programmes de fin de carrière constituent « une minorité très faible », a-t-il indiqué.
Le nombre pourrait en réalité avoir diminué. Une affaire judiciaire fédérale, associée à l’hésitation persistante de la profession, semble avoir laissé les efforts visant à évaluer régulièrement les aptitudes des médecins âgés dans l’incertitude.
Les programmes de fin de carrière exigent généralement que les personnes de 70 ans et plus soient évaluées avant le renouvellement de leurs privilèges et de leurs qualifications, avec des tests de confirmation pour celles dont les résultats initiaux indiquent des problèmes. Par la suite, les médecins plus âgés subissent des réévaluations régulières, généralement tous les ans ou tous les deux ans.
Il est juste de dire que ces efforts n’ont pas été très populaires auprès des personnes visées. Les médecins soutiennent fréquemment que « je saurai quand il sera temps de me retirer », a déclaré Rocco Orlando, MD, conseiller stratégique principal de Hartford HealthCare, qui exploite huit hôpitaux dans le Connecticut et qui a lancé son programme de praticiens en fin de carrière en 2018. « Or il s’avère que ce n’est pas vrai. »
Lorsque Hartford HealthCare a publié les données des deux premières années de son programme, il a été rapporté que sur les 160 praticiens âgés de 70 ans et plus dépistés, 14,4 % présentaient un certain degré de déficience cognitive.
Ces résultats rejoignaient ceux du Yale New Haven Hospital, qui avait imposé un dépistage cognitif obligatoire pour le personnel médical à partir de 70 ans. Parmi les 141 cliniciens de Yale passés par les tests lors des premiers dépistages, 12,7 % « ont démontré des déficits cognitifs susceptibles d’entraver leur capacité à pratiquer la médecine de manière indépendante », selon une étude.
Les partisans du dépistage en fin de carrière soutiennent que de tels programmes pourraient prévenir des dommages pour les patients en orientant les médecins altérés vers des missions moins exigeantes ou, dans certains cas, vers la retraite.
« Je pensais qu’en diffusant l’information au niveau national, cela pourrait devenir quelque chose que nous pourrions encourager à travers le pays », a déclaré Orlando, notant que le programme de Hartford coûtait seulement 50 000 à 60 000 dollars par an.
Au lieu de cela, il a constaté « zéro progrès » ces dernières années. « Probablement que nous avons reculé », a-t-il ajouté.
Une raison majeure : en 2020, la Commission pour l’égalité des chances en emploi (EEOC) a poursuivi Yale New Haven pour ses efforts de dépistage, les accusant de discriminer sur la base de l’âge et du handicap. L’action en justice se poursuit (la EEOC a refusé de commenter son statut), tout comme le programme de fin de carrière de l’hôpital.
Mais cette poursuite a conduit plusieurs autres organisations à mettre leurs programmes en pause ou à les arrêter, notamment ceux de Hartford HealthCare et du Driscoll Children’s Hospital à Corpus Christi, au Texas, tandis que peu de nouveaux programmes ont émergé.
« Cela a mis beaucoup d’organisations mal à l’aise de prendre des risques », a déclaré Gallagher.
Instaurer des programmes de fin de carrière a toujours été un effort ardu. « Les médecins n’aiment pas être réglementés », a reconnu Katlic. Les programmes de fin de carrière ont « dans certains cas été très controversés, et ils ont été bloqués par des médecins influents », a-t-il ajouté.
Tandis que les systèmes de santé attendent de voir ce qui se passe devant les tribunaux fédéraux, la plupart des organisations médicales nationales recommandent uniquement des dépistages volontaires et des signalements entre pairs.
« Ni l’un ni l’autre ne fonctionne très bien », a déclaré Gallagher. « Les médecins hésitent à partager leurs préoccupations au sujet de leurs collègues », ce qui peut impliquer des dynamiques de pouvoir complexes.
Quant au dépistage volontaire, étant donné que le déclin cognitif peut affecter la conscience de soi des médecins (ou de quiconque), « ils sont les derniers à se rendre compte qu’ils ne sont pas eux-mêmes », a-t-il ajouté.
Dans un éditorial récent publié dans le New England Journal of Medicine, Gallagher et ses coauteurs ont recommandé des politiques procédurales visant à promouvoir l’équité dans le dépistage en fin de carrière, sur la base d’une analyse de tels programmes et d’entretiens avec leurs responsables.
« Comment pouvons-nous concevoir ces programmes de manière juste et qui inciterait les médecins à y participer davantage ? » a-t-il demandé. Les auteurs ont souligné la nécessité de la confidentialité et de garanties, comme un mécanisme d’appel.
« Il existe toutes sortes d’aménagements » pour les médecins dont les évaluations indiquent qu’ils doivent occuper des rôles différents, a relevé Gallagher. Ils pourraient adopter des plannings moins lourds ou s’occuper des procédures routinières tout en laissant les chirurgies complexes de six heures à leurs collègues. Ils pourraient se tourner vers l’enseignement, le mentorat et la consultance.
Pourtant, un nombre important de médecins plus âgés choisissent de quitter le métier et de prendre leur retraite plutôt que de faire face à une évaluation imposée, a-t-il noté.
L’avenir pourrait donc impliquer des programmes qui dépistent régulièrement chaque praticien. Cela serait inefficace (peu de médecins dans la quarantaine échoueraient à un test cognitif) et, avec les tests actuels, chronophage et donc coûteux. Mais cela éviterait les accusations de discrimination fondée sur l’âge.
Des tests cognitifs plus rapides et fiables, apparemment en cours de développement dans la recherche, pourraient constituer une voie à suivre. En attendant, Orlando affirme que changer la culture des organisations de soins de santé nécessite d’encourager le signalement entre pairs et de féliciter « les personnes qui ont le courage de parler ».
« Si vous voyez quelque chose, dites-le », a-t-il poursuivi, en faisant référence aux professionnels de santé qui témoignent du déclin d’un médecin (quel que soit son âge). « Nous protégeons trop nos propres. Il faut prendre du recul et dire : ‘Non, notre mission, c’est de protéger nos patients.’ »
