Samantha Smith de Harrisburg, Pennsylvanie, est entrée dans la salle d’opération pour une intervention d’urgence visant à retirer une grossesse ectopique. « Je suis reconnaissante de ne pas être morte, » a-t-elle déclaré, mais elle a été choquée de constater que cette chirurgie ambulatoire a été facturée à son assureur pour environ 100 000 dollars.
Jamie Estrada d’Albuquerque, Nouveau-Mexique, a reçu à deux reprises des injections de lidocaïne dans la partie supérieure de sa colonne pour tester si une ablation nerveale permanente traiterait ses douleurs chroniques au cou. Sa douleur a disparu — jusqu’à ce que l’agent anesthésiant fasse effet et disparaisse environ six heures plus tard. Le vrai coup de théâtre : son assureur a été facturé 28 000 dollars pour chacune des procédures de 10 minutes.
Mark McCullick de Longmont, Colorado, a été envoyé pour un scanner PET corps entier afin de vérifier si son cancer de la prostate était revenu. Le scanner de deux heures n’a révélé aucune trace de cancer, mais la facture de 77 000 dollars adressée à l’entreprise qui gère son assurance l’a inquiété.
L’inflation médicale a, au fil des années, constamment dépassé l’inflation générale, avec les factures de nombreuses procédures brèves et routinières atteignant des dizaines de milliers de dollars.
Ces cas mettent en lumière les questions qui hantent le système de santé américain et les patients pris au piège de ce système : quel est un prix raisonnable pour une visite ou une intervention médicale, et comment est-il déterminé ? jusqu’où les assureurs, prétendus gardiens de l’argent durement gagné par les patients, vont-ils se battre pour réduire les charges, et à quel point scrutent-ils les factures pour en vérifier l’exactitude ?
Les cas de Smith, Estrada et McCullick concernent tous des factures « chargemaster », calculées à partir de la liste maîtresse des prix affichée par les prestataires de services. Les patients assurés ne les paient généralement pas directement. Mais elles comptent, car elles constituent souvent le point de départ pour le prix négocié que l’assureur accepte de payer pour les services. Les patients doivent typiquement payer entre 10 % et 20 % du prix négocié, leur coassurance — et quand les prix atteignent de tels niveaux, cela peut représenter une somme importante. De plus, ces tarifs négociés sont difficiles d’accès pour les patients (jusqu’à ce qu’ils reçoivent la facture) et semblent arbitraires.
Également, parce que les assureurs maladie peuvent compenser des dépenses élevées une année en augmentant les primes et les franchises l’année suivante, ils ont peu d’incitation à négocier fermement pour obtenir des accords avantageux pour les patients qu’ils couvrent. Ainsi, les patients paient tous sans le savoir, indirectement.
Dans les cas de Smith et d’Estrada, leurs assureurs ont payé la majorité sans poser de questions. Le Hershey Medical Center de Penn State, qui a pris en charge Smith, a reçu 61 000 dollars, soit 62 % de ce qu’il avait facturé. New Mexico Surgery Center Orthopaedics, qui a pris en charge Estrada, a reçu 46 000 dollars, soit 82 %.
En revanche, l’assureur de McCullick a indiqué qu’il ne paierait à Intermountain Health que 28 % de sa facture de 77 000 dollars. Puis vint un autre rebondissement : l’hôpital, qui disait avoir obtenu une autorisation préalable, a découvert après coup que son scanner n’était pas couvert. Il a donc facturé à McCullick le tarif maître de 77 000 dollars — ou, selon lui, il pouvait payer le tarif au comptant de 14 259 dollars.
Dans un message électronique, Chris Bond, porte-parole de l’AHIP, principale association professionnelle des assureurs maladie, a imputé les difficultés aux hôpitaux, affirmant que les plans « se concentrent sur le fait de rendre les prestations et la couverture aussi abordables que possible pour leurs membres », et que : « En tant que catégorie unique la plus importante par dollar de prime dépensé, les augmentations des coûts des soins hospitaliers ont un impact disproportionné sur les primes. »
Dans un système de santé où les prix peuvent varier de façon exponentielle et avec peu de transparence, comment les patients peuvent-ils se permettre de tomber malades ?
‘Ça n’a pas de sens’
Les Américains ont classé les soins de santé comme l’une des priorités gouvernementales en 2026, selon un sondage de l’Associated Press-NORC, exprimant des inquiétudes particulières concernant le coût, l’accès et la couverture d’assurance.
La première administration Trump avait exigé que les assureurs et les hôpitaux publient des fichiers contenant les prix en espèces, les prix bruts et les prix négociés pour divers articles et services. Ces listes de prix brutes, lisibles par machine et souvent composées de centaines de pages remplies de codes de facturation médicale, se sont avérées peu utiles pour les patients et les consommateurs.
Cinq ans plus tard, elles ont été ingérées, analysées et enrichies par des universitaires et des startups, éclairant les écarts souvent choquants des prix et les mécanismes qui les ont faits exister.
« Lorsque nous examinons les données, qu’il s’agisse du chargemaster ou de ce que les assureurs ont payé, tout est hors carte — cela n’a aucun sens », a déclaré Marcus Dorstel, vice-président exécutif des opérations chez Turquoise Health, une startup de transparence des prix dont les clients sont des assureurs et des prestataires. « La variation est immense, même dans une zone précise. »
Lorsque des chercheurs de l’École de santé publique Bloomberg de Johns Hopkins ont examiné les données, ils ont découvert que la différence de prix que les assureurs paient pour les mêmes charges facturées « peut être trois fois ou plus différente au même hôpital », a déclaré Ge Bai, PhD, professeure de comptabilité des soins de santé et l’une des chercheuses.
Les prix que paient les assureurs sont déterminés par de nombreux facteurs, y compris ce qui figure dans leurs contrats avec les systèmes de santé. Certains plans de santé, comme celui de Smith, paient automatiquement un pourcentage des charges facturées par l’hôpital, ce qui incite les hôpitaux à augmenter leurs tarifs. Le Hershey Medical Center a augmenté ses tarifs pour 11 codes de facturation hospitalière courants d’environ 30 % en moyenne entre 2023 et 2025, a calculé Dan Snow, data scientist chez Turquoise Health, pour cet article. Mais ces prix n’étaient pas très différents de ceux d’autres hôpitaux en Pennsylvanie.
Dans d’autres cas, un assureur pourrait accepter de payer à un système de santé un « tarif par cas » — un tarif standard pour un type de soins, par exemple une coloscopie ou un séjour hospitalier pour une pneumonie.
Mais il existe une astuce lucrative, appelée « carve-out » (exception articulée), qui fait référence à un avantage particulier négocié et payé séparément. Si l’hôpital utilise des médicaments ou des dispositifs coûteux, par exemple, ils peuvent être facturés en plus du tarif par cas groupé, sans limites sur les majorations hospitalières. C’était le cas pour le PET-scan de McCullick; environ 80 % de la charge n’était pas attribuée au scan, mais à un nouveau type de médicament injecté avant le scan pour détecter le cancer.
Dans la plupart des cas, les tarifs finaux dépendent du pouvoir de négociation relatif entre l’assureur et le système de santé : quelle partie a suffisamment d’influence sur le marché pour se retirer si l’autre ne répond pas à ses exigences ?
« De tels facteurs peuvent expliquer les variations de prix et les tendances que nous observons », a déclaré Dorstel. « Dans certains marchés, les assureurs façonnent les prix, et dans d’autres, ce sont eux qui les subissent. »
Pour les assureurs, payer plus est rentable
Les assureurs n’ont pas intérêt à diminuer les prix, car des prix élevés leur permettent de « prendre une part d’une tarte plus grande », a déclaré Bai.
Par la loi, les assureurs doivent dépenser 80 % ou 85 % des primes pour les soins des patients. Mais lorsque les prix augmentent, ils peuvent répercuter l’augmentation sur les clients sous forme de primes plus élevées et continuer à respecter leurs obligations légales. Ainsi, des primes plus élevées signifient moins d’argent pour le patient et plus de profits pour l’assureur.
Pour chaque injection rachidienne reçue par Estrada, le tarif contracté par son assureur était de 23 237,50 dollars. Sa coassurance était de 5 166,20 dollars. Avec un plan à franchise élevée, on lui a demandé de payer l’intégralité de cette facture de plus de 5 000 dollars.
Lorsqu’il a appelé pour contester la grosse facture, a-t-il déclaré, l’administrateur du centre de chirurgie lui a dit que les charges résultaient d’un « contrat hérité » avec l’assureur qui est « avantageux » et « favorable » au centre.
Les charges du New Mexico Surgery Center Orthopaedics dépassent de loin celles de l’hôpital où les médecins du centre hospitalisent les patients, par exemple ; là, le tarif contracté par l’assureur d’Estrada pour la même injection rachidienne n’est que 2 058,67 dollars. Et par rapport aux environ 20 000 dollars que l’assureur a payés pour chacune des injections d’Estrada, d’autres assureurs versent au centre environ 700 dollars pour la même procédure, a constaté Snow.
Le centre chirurgical fait partie d’un groupe national qui possède plus de 535 établissements chirurgicaux, United Surgical Partners International, qui est elle-même détenu par Tenet Healthcare, un conglomérat de soins de santé à but lucratif. Ce genre de domination du marché peut donner aux entreprises le pouvoir de négociation pour facturer — et être payées — ce qu’elles veulent, a indiqué Bai.
Avec des charges pré-négociées, les assureurs ont peu d’incitation à scruter des factures douteuses. Lorsque Smith a demandé une facture détaillée pour sa chirurgie, elle a découvert qu’elle avait été facturée pour deux interventions : l’une pour le retrait de la grossesse ectopique et une autre parce que le chirurgien avait constaté des signes d’endométriose et avait réalisé une biopsie. Les deux ont été facturées au tarif contracté de 37 923 dollars.
Elle était furieuse face à ces charges, qui lui semblaient être une double facturation. « C’était une seule chirurgie, » a-t-elle dit. « Il n’y avait qu’une seule incision. »
Une avocate formée à l’Université Yale, Smith a consulté les directives fédérales du Centers for Medicare & Medicaid Services sur le codage correct, qui indiquent que les deux codes de facturation utilisés pour son opération ne peuvent généralement pas « être facturés ensemble pour la même rencontre patient » car l’un est en grande partie inclus dans l’autre.
Smith a dit qu’elle avait pris contact avec l’hôpital Penn State, l’assureur et même le procureur général de l’État sans obtenir de résolution. Elle prévoit donc, à contrecœur, de payer la coassurance de 5 250 dollars que l’hôpital et l’assureur disent qu’elle doit.
Avec un prix « raisonnable » ?
Après qu’un journaliste a envoyé plusieurs questions à Intermountain Health, McCullick a déclaré qu’un agent lui avait demandé « quel serait un montant raisonnable pour régler la situation ».
Sara Quale, porte-parole du Good Samaritan Hospital, l’affilié d’Intermountain où il a obtenu le PET scan, a écrit : « Nous regrettons sincèrement la frustration que cette situation a causée à M. McCullick », ajoutant que « nous avons été en contact constant avec lui et continuerons à faire le suivi au besoin ».
McCullick a déclaré qu’il voulait payer sa juste part mais qu’il essaie encore de déterminer ce que cela représente — certainement moins que les différents tarifs librement consentis qui lui ont été proposés et qui dépassent tous les 10 000 dollars. « La fluidité de ces chiffres est à couper le souffle », a-t-il écrit dans un courriel.
Quant à Estrada, il était si en colère qu’il a décidé de ne pas poursuivre l’ablation nerveuse. Alors qu’il était préparé pour l’intervention, Estrada se souvient que le médecin aurait dit qu’il « avait entendu dire qu’il pourrait poursuivre » et l’aurait reproché d’être un fauteur de troubles. L’hôpital n’a pas répondu à une demande de commentaire sur ces allégations, et Estrada a dit qu’il n’avait jamais menacé d’action en justice.
Estrada est sorti de la table et a remis sa chemise. « Je ne vais pas laisser cette personne planter une grande aiguille dans mon dos. »
