À première vue, la réunion récente du Comité consultatif des CDC sur les pratiques d’immunisation (ACIP) pourrait sembler routinière — des experts pesant des preuves et actualisant le calendrier vaccinal du pays. Mais ce qui s’est déroulé était tout sauf routinier. Il a été précipité, politisé et dévastateur pour la crédibilité de la plus importante institution de santé publique des États-Unis.
En une seule séance, l’ACIP a recommandé de démanteler plusieurs protections immunologiques établies de longue date. Le comité a conseillé d’éviter l’administration d’un seul vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle (MMRV) chez les nourrissons. Les personnes âgées — l’une des populations les plus vulnérables à une forme grave de COVID-19 — ont vu des recommandations claires être remplacées par des formulations vagues de « prise de décision clinique partagée ».
Ces évolutions ne relèvent pas de simples bourdes de santé publique. Elles résultent d’un processus légalement compromis qui trahit à la fois la lettre et l’esprit des lois conçues pour prévenir exactement ce genre de décision arbitraire.
Rôle de l’APA
La Loi sur les procédures administratives (APA) exige que les agences fédérales s’engagent dans des processus délibératifs et une prise de décision raisonnée, soutenue par un dossier complet et équitable. Depuis son adoption en 1946, l’APA demeure une pierre angulaire de la gouvernance fédérale, garantissant que les agences expliquent leur raisonnement, considèrent l’étendue complète des preuves et évitent des choix arbitraires ou politiquement motivés. Les tribunaux ont maintes fois annulé des règles pour être « arbitraires et capricieuses » lorsque les agences ne prennent pas en compte des aspects importants du problème ou s’appuient sur des preuves sélectives.
Toutefois, c’est exactement ce qui s’est produit lors de la séance de l’ACIP de la CDC. L’ordre du jour final a été publié moins d’un jour à l’avance, et des éléments supplémentaires ont été ajoutés à la dernière minute. On ne savait pas clairement comment les points de l’ordre du jour avaient été choisis. La transparence a été sacrifiée. Les membres avaient peu de temps pour analyser les preuves ; la participation du personnel de la CDC à la réunion était limitée par rapport à la norme ; et les externalités, les parties prenantes et le public qui ont tenté d’apporter leur poids à la discussion pourraient ne pas avoir été entendus, les membres du panel, selon des rapports, « errant hors de leurs sièges » pendant les périodes de prise de parole publique.
Ce n’est pas un processus raisonné — c’est une façade de délibération.
La Federal Advisory Committee Act (FACA), adoptée en 1972, a instauré des garde-fous supplémentaires pour prévenir une prise de décision arbitraire. Elle a été adoptée en réponse à des préoccupations selon lesquelles les comités consultatifs gouvernementaux étaient trop souvent dominés par des intérêts étroits et menaient leur travail à huis clos. La FACA exige des réunions publiques, une composition équilibrée, un accès public aux documents et des occasions significatives de commenter. Son objectif est de garantir que les organes consultatifs, bien qu’ils ne soient pas élus, fonctionnent avec la transparence et l’équité qui donnent légitimité à leurs recommandations.
Comment l’ACIP a-t-il échoué ?
L’ACIP a failli sur tous les plans. Plutôt que d’assurer une diversité de points de vue, le comité a présenté des données triées sur le volet qui exagéraient les risques rares tout en minimisant les bénéfices bien documentés. Plutôt que d’ouvrir le débat, il a accéléré certaines des décisions vaccinales les plus lourdes de conséquences depuis des décennies. La FACA était conçue pour prévenir la « capture du comité » — la manipulation des organes consultatifs afin de prédéterminer les résultats. C’est exactement ce que nous avons vu. Ce n’était pas un processus scientifique mais une manœuvre entièrement politique.
Ces défauts ne sont pas d’ordre purement académique. Le vaccin combiné MMRV offre une manière simple et sûre de protéger les enfants contre quatre maladies potentiellement graves avec une seule injection. Retirer la recommandation pour cette option rend plus probables les doses de varicelle manquées, ouvrant la porte à une résurgence de la varicelle et, plus tard, du zona — une maladie souvent douloureuse, invalidante et parfois mortelle. Cela complique aussi le fonctionnement des cliniques et des écoles, ajoutant des visites et des charges administratives qui retombent le plus durement sur les cabinets débordés et les parents qui travaillent, réduisant encore les taux d’achèvement.
Concernant le COVID-19, remplacer une recommandation claire en faveur des adultes de 65 ans et plus par une notion floue de « prise de décision clinique partagée » brouille le message au moment précis où la clarté est nécessaire. Les assureurs sont plus susceptibles de refuser une couverture pour des vaccins qui ne sont pas expressément recommandés, les pharmacies pourraient refuser de stocker des doses et les prestataires pourraient hésiter sans garantie de paiement. Le résultat est un accès fragmenté et une protection inéquitable — notamment parmi les seniors à faible revenu et les communautés qui font déjà face à des obstacles pour les soins préventifs. Un échec juridique dans le processus devient un échec concret dans la couverture.
Même la dose vaccinale de l’hépatite B à la naissance — l’une des interventions les plus réussies dans l’histoire de la santé publique moderne, associée à une réduction de 80 % de l’hépatite B chez les enfants après l’instauration de la vaccination néonatale universelle en 1991 — était exposée au risque. Le fait qu’une politique fondamentale puisse être envisagée pour être renégociée montre à quel point le processus s’est écarté des exigences de la loi en matière de gouvernance raisonnée et basée sur les preuves. Si les garde-fous peuvent être écartés pour la dose de naissance, rien n’est hors limites.
Ces défaillances ne constituent pas de simples oublis techniques. Ce sont des violations des exigences les plus élémentaires de la loi et d’une bonne gouvernance. Par la loi, les comités consultatifs fédéraux doivent fonctionner de manière ouverte, équitable et sans biais. L’APA interdit l’élaboration de politiques arbitraires et capricieuses (et cela s’étend à un organisme comme l’ACIP qui participe à un processus qui informe la politique). Les deux exigences ont été ignorées. Ces défaillances procédurales comptent. Lorsque l’organisme consultatif national leader sur les vaccins s’écarte de la transparence et de la délibération, il mine la confiance dans ses recommandations et érode la confiance dans les vaccins eux-mêmes.
Que faut-il faire ?
Le remède ne doit pas être cosmétique. La CDC doit restaurer une véritable transparence : publier des agendas complets et tous les documents de soutien — et non des données triées sur le volet — suffisamment à l’avance pour une analyse approfondie ; assurer une expertise équilibrée et indépendante ; et offrir des opportunités de commentaire qui permettent à des contributions externes de façonner les résultats. Elle doit insister sur des présentations probantes exhaustives qui abordent les bénéfices, les risques, la faisabilité, l’équité et le coût — et non des jeux de diapositives soigneusement sélectionnés qui faussent le terrain. Et lorsque les recommandations se traduisent en politique de l’agence, la CDC doit constituer un dossier qui peut résister à l’examen arbitraire et capricieux.
Il existe une nécessité plus large en matière de gouvernance. L’APA et la FACA ne constituent pas des fioritures bureaucratiques; elles forment l’architecture juridique de la confiance du public. Elles mettent en œuvre deux propositions simples : les décisions qui touchent à la vie et à la santé doivent être prises en toute transparence et expliquées sur le fond. Lorsque ces garde-fous sont ignorés, la légitimité s’effondre et la crédibilité s’évapore. Ce qui demeure n’est pas uniquement une mauvaise politique — c’est une politique illégale.
Les enjeux sont immédiats et humains. Si ces échecs juridiques persistent, les résultats se mesureront dans les services d’urgence et dans les foyers: davantage de nouveau-nés atteints d’hépatite, davantage de seniors hospitalisés pour la COVID-19, davantage d’enfants atteints de rougeole ou de coqueluche, et même la perspective d’un retour de la polio.
L’ACIP était autrefois le gold standard — rigoureuse, indépendante et digne de confiance à travers l’éventail politique. Cette excellence a été abandonnée. L’État de droit exige mieux. Tout comme le peuple américain. À moins que l’indépendance, la transparence et l’intégrité juridique ne soient restaurées, les défenses vaccination des États-Unis continueront de se défaire — et des vies en seront le prix.
Richard Hughes IV, JD, MPH, est avocat et conseiller dans le secteur biopharmaceutique, avec un accent particulier sur les vaccins. Il a été vice-président des politiques publiques chez Moderna pendant la pandémie de COVID‑19 et enseigne le droit des vaccins à l’Université George Washington. Lawrence O. Gostin, JD, est Professeur universitaire distingué, le rang académique le plus élevé de l’Université de Georgetown, où il a été directeur fondateur du O’Neill Institute. Il est également directeur du World Health Organization Collaborating Center on National & Global Health Law. Il est l’auteur du livre, Global Health Security: A Blueprint for the Future.
