Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) continuent d’allouer des paiements plus élevés aux plans Medicare Advantage (MA), soit environ 76 milliards de dollars de plus en 2026, comparativement à ce que coûteraient ces mêmes patients s’ils étaient inscrits au Medicare traditionnel, financé par le système de paiement à l’acte.
Ce surcoût survient malgré une politique que CMS a repensée en 2024 pour limiter la capacité des plans MA à surévaluer les risques de santé des patients afin d’obtenir des paiements mensuels plus élevés.
Cette constatation figure parmi les résultats d’un rapport de situation sur les plans Medicare présenté la semaine dernière à la Commission de révision des paiements Medicare (MedPAC), qui conseille CMS sur les politiques relatives à Medicare.
Le rapport attribue la différence de dépense entre MA et le Medicare traditionnel à deux facteurs: l’« intensité de codage » des plans MA, pratique consistant à classer agressivement les patients comme présentant des niveaux de risque plus élevés, ce qui peut ne pas refléter les services ou les coûts réels, et la « sélection favorable », tendance des patients en meilleure santé et moins coûteux à s’inscrire dans les plans MA plutôt que dans les plans à tarification à l’acte.
Andy Johnson, PhD, analyste principal des politiques pour MedPAC, a noté que « les plans MA ont une incitation financière à documenter davantage de diagnostics que les prestataires dans le Medicare à tarification à l’acte, ce qui conduit à des scores de risque MA plus élevés et à des dépenses Medicare plus importantes lorsque un bénéficiaire s’inscrit dans MA. »
Luis Serna, autre analyste principal, a déclaré aux commissaires que, en remontant à 2015, « les paiements du Medicare Advantage étaient d’au moins 13% plus élevés que les dépenses du mode tarification à l’acte pour des bénéficiaires comparables chaque année. » Les paiements ont atteint 20% et 21% de plus respectivement en 2022 et 2023.
Les plans MA ont reçu 18% de plus que les plans en tarification à l’acte en 2024, 17% de plus en 2025, et on prévoit qu’ils seront 14% plus élevés cette année, ce qui suggère que la nouvelle politique de CMS commence à produire des résultats.
« Nous estimons que les plans MA seront payés 76 milliards de dollars de plus que les dépenses à tarification à l’acte en 2026 », a déclaré Serna. Environ 22 milliards de ces 76 milliards proviennent de l’« intensité de codage » des plans.
La nouvelle politique, baptisée V28, a progressivement introduit une formule de paiement qui modifie le calcul des scores de risque. Pour commencer, elle privilégie les maladies graves réellement diagnostiquées plutôt que l’utilisation d’algorithmes pour prédire les diagnostics futurs potentiels des assurés. La formule vise à se traduire par des paiements CMS plus faibles aux plans.
Le commissaire Scott Sarran, MD, MBA, premier médecin en chef fondateur de Harmonic Health dans le comté de Cook, dans l’Illinois, a noté que le problème lié à l’intensité de codage dans les MA est répandu.
Il a souligné l’annonce récente du Département de la Justice selon laquelle Kaiser Permanente, l’un des plus grands fournisseurs de plans MA, a accepté de payer 556 millions de dollars dans le cadre d’un règlement sur fraude « afin de régler les allégations selon lesquelles ils auraient violé le False Claims Act en soumettant des codes de diagnostic invalides » pour les bénéficiaires du MA « afin de percevoir des paiements plus élevés du gouvernement. »
Kaiser Permanente, a ajouté Sarran, n’est pas détenue par des investisseurs et « propose presque universellement des plans notés 4 ou 5 étoiles. Et ce sont les bons gars, n’est-ce pas ? Ce que nous devons reconnaître, je pense, est que le système de codage Medicare, qu’il s’agisse de la version 24, 28 ou 32, crée des incitations irrésistibles à jouer le jeu ou, du moins, à pousser l’enveloppe. »
Plus tôt ce mois-ci, un rapport du sénateur Chuck Grassley (R-Iowa) a critiqué UnitedHealth Group pour avoir artificiellement gonflé les scores d’ajustement du risque des inscrits MA, affirmant que le grand assureur privé « truque le système et abuse du processus d’ajustement du risque pour réaliser d’importants profits. »
La commissaire Gina Upchurch, RPh, MPH, directrice exécutive de Senior PharmAssist, une organisation à but non lucratif de Durham, en Caroline du Nord, qui conseille les seniors sur les prestations Medicare, a déclaré espérer que le programme Medicare puisse « s’écarter de ce jeu autour du codage et essayer de comprendre davantage ce qui se passe dans les réclamations et les données réelles. »
La commissaire R. Tamara Konetzka, PhD, de l’Université de Chicago, a été plus sceptique quant à l’impact de la nouvelle politique V28.
« J’imagine qu’il y aura une certaine réaction comportementale » de la part des plans, a-t-elle déclaré. « Certains codes se laissent plus facilement surcodifier que d’autres… et il est probable qu’il existera de nouveaux codes que les plans trouveront… qui ne figurent pas dans le modèle V28. » Elle a demandé si CMS pourrait pénaliser certains plans « qui présentent une propension plus élevée à surcodifier. »
Upchurch a également critiqué une politique de MedPAC de longue date selon laquelle « la commission soutient fermement l’inclusion des plans privés dans le programme Medicare » en raison des compromis — prestations supplémentaires et plafonds de dépenses, mais options de prestataires plus limitées et contraintes d’utilisation. Elle s’est opposée au mot « fermement ».
« Étant donné ce que nous savons maintenant sur la façon dont ils ont été déployés, pouvons-nous ajuster cela pour supprimer le mot ‘fermement’ et dire qu’ils veulent une concurrence significative et transparente, car ce n’est pas ce que nous observons ? »
Upchurch a également souligné un inconvénient peut-être sous-estimé des plans MA, qui est lorsque les réseaux changent en milieu d’année, ou lorsque des systèmes hospitaliers annoncent qu’ils « se séparent de cette compagnie d’assurance ». Cela s’est produit dans des dizaines de marchés à travers le pays au cours des dernières années.
« C’est extrêmement stressant pour les personnes très malades », a-t-elle déclaré, ajoutant que CMS doit instaurer davantage de périodes d’inscription spéciales « qui protègent le consommateur lorsque des ruptures en milieu d’année se produisent. »
Le rapport de MedPAC sur les plans MA a également révélé — pour la première fois en raison d’une nouvelle exigence de rapport de CMS — que les plans ont dépensé 24 milliards de dollars pour des services non couverts par Medicare, ou des prestations supplémentaires, en 2023, première année pour ce détail.
Les plans ont consacré 28%, soit 6,6 milliards de dollars, aux services dentaires; 24% à des prestations décrites comme « non principalement liées à la santé », telles que l’alimentation, le contrôle des nuisibles ou l’aide au logement; 18% aux articles en vente libre; 7% à la vision; 4% au transport; 3% chacun pour le fitness, l’audition et les repas; et 10% à d’autres prestations non spécifiées.
