Je parcourais un numéro récent des Annals of Internal Medicine lorsqu’une étude particulière a retenu mon attention. Cette recherche, qui examinait l’effectif hospitalier et les résultats des patients après une acquisition par capital-investissement, révélait quelque chose de profondément troublant : les services d’urgence des hôpitaux avaient connu une réduction de 18,2 % des dépenses liées aux salaires et une hausse subséquente de la mortalité des patients après l’acquisition par capital-investissement. En réfléchissant à ces résultats, une parallèle s’est dessinée dans mon esprit — qui s’étend bien au-delà des murs de l’hôpital et touche l’opérationnalité même du gouvernement fédéral.
Les parallèles entre l’infiltration du capital-investissement dans les soins de santé et l’approche de gouvernance adoptée par l’administration Trump sont frappants. Dans les deux cas, ils semblent opérer selon le même mode d’action : acquérir, réduire, extraire de la valeur et privilégier des indicateurs financiers à court terme au détriment de la stabilité à long terme et du bien-être de ceux qu’ils servent.
Ce que nous observons, c’est l’émergence de ce que j’appelle un « gouvernement de capital-investissement » — et les conséquences pour la santé et le bien-être des Américains pourraient être aussi graves que prévisibles.
L’American College of Physicians (ACP) n’a pas mâché ses mots sur l’impact du capital-investissement dans les soins. Dans ses textes de position, l’ACP souligne que la valeur nette de l’investissement par capital-investissement dans les pratiques médicos reste incertaine pour les patients, les médecins et la médecine elle-même, appelant à des études systématiques sur cette tendance. Ils notent que les effets négatifs potentiels incluent des violations du recours à l’autoreferral des médecins et une surutilisation des services, en plus d’une compétitivité réduite et de prix plus élevés en raison de la consolidation et de l’acquisition des cabinets. L’ACP plaide pour la transparence et la supervision des acquisitions par capital-investissement dans les soins de santé, reconnaissant que lorsque le profit devient le moteur principal des décisions liées à la santé, le bien-être des patients en souffre inévitablement.
Tout comme les sociétés de capital-investissement acquièrent souvent des organisations de soins avec des promesses d’efficacité et d’amélioration des opérations pour ensuite réduire le personnel afin de maximiser les retours sur investissement, l’administration Trump a licencié ou prévoit de licencier des dizaines de milliers de fonctionnaires et de contractuels touchant 27 agences. Russell Vought, directeur du Bureau de la gestion et du budget, a ouvertement déclaré son intention que les agents fédéraux soient « en état de traumatisme ».
Ce n’est pas de la gouvernance — c’est de l’extraction.
Après l’acquisition par capital-investissement, les hôpitaux ont en moyenne réduit les salaires et le personnel par rapport à ceux des hôpitaux non acquis, notamment dans les services d’urgence et les unités de soins intensifs, qui présentent une haute acuité et nécessitent un personnel important. Réfléchissez maintenant à ce qui se passe avec notre infrastructure de santé publique : le HHS a annoncé une restructuration majeure qui supprimera 20 000 postes à temps plein, dont 3 500 à la FDA, 2 400 au CDC et 1 200 au NIH.
Ces chiffres ne constituent pas seulement des données sur une feuille de calcul — ils représentent la capacité de suivre les foyers d’épidémies, de mener des recherches qui sauvent des vies, d’assurer la sécurité des médicaments et de répondre aux urgences de santé publique.
L’étude publiée dans Annals a démontré que les acquisitions par capital-investissement étaient associées à une augmentation moyenne de 13,4 % de la mortalité, chez les bénéficiaires de Medicare dans les services d’urgence. Les auteurs de l’étude ont attribué cela à des coupes de personnel après les acquisitions par capital-investissement, qui ont réduit la capacité des établissements à prendre en charge les patients à haut risque, entraînant davantage de transferts de patients et, en fin de compte, plus de décès. L’association entre la possession par capital-investissement et une mortalité accrue est également observée dans les études sur les maisons de retraite.
Appliquez la même logique aux agences fédérales de santé. Lorsqu’on dépouille le CDC de ses effectifs, qui surveillera la prochaine pandémie ? Lorsque l’on éradique la capacité d’examen de la FDA, qui garantit la sécurité des médicaments sur lesquels nos patients comptent ? Lorsque l’on tacle le personnel du NIH, qui mènera les recherches fondamentales qui donneront les traitements et les remèdes de demain ?
Les licenciements au sein du HHS ont touché des équipes entières, y compris tout le personnel des communications à la FDA, ainsi que d’autres coupes affectant les chercheurs, les technologies de l’information et d’autres personnels de soutien à travers les agences, sans oublier des cadres supérieurs.
Ces agences protègent la santé publique, assurent la sécurité des aliments et des médicaments, soutiennent les anciens combattants, gèrent la sécurité sociale et répondent aux situations d’urgence. Huit mois après le démarrage de l’effort d’efficacité gouvernementale visant à réduire la taille du personnel fédéral, certaines agences recrutent à nouveau et dépensent davantage qu’auparavant. Mais la majorité des dégâts est fait.
Le chaos ne coûte pas seulement des dollars, mais aussi une capacité réduite et des connaissances institutionnelles perdues à jamais. C’est là ce qui m’inquiète le plus.
Qu’est-ce qui distingue un « gouvernement de capital-investissement » d’une gestion budgétaire responsable ? L’intention et la méthodologie. Une réforme responsable impliquerait une analyse réfléchie, l’engagement des parties prenantes et une mise en œuvre mesurée en maintenant les fonctions critiques. Au lieu de cela, nous assistons à des réductions indiscriminées, à des licenciements massifs d’agents en période probatoire qualifiés d’inadéquats malgré des dossiers impeccables, et à des agences se débattant pour s’ajuster à des effectifs réduits avec des répercussions à long terme incertaines sur les services publics et le fonctionnement du gouvernement.
En tant que médecin, j’ai prêté le serment de ne pas faire de mal. Ce principe s’étend au-delà des soins individuels pour toucher les systèmes et les structures qui protègent la santé des populations. Lorsque je vois des coupes de personnel dans les services d’urgence entraînant une augmentation de la mortalité, je plaide pour des ressources adéquates. Lorsque je constate que la même dynamique se déploie dans l’ensemble des agences fédérales responsables de la santé du pays, je ne peux rester silencieux.
La position de l’ACP est claire : des soins de haute qualité doivent être la priorité absolue, quel que soit le type de propriété. Elle appelle à une plus grande transparence et à une supervision de l’implication du capital-investissement dans les soins de santé afin d’éviter des résultats indésirables tels qu’une diminution de la qualité des soins et un épuisement accru des médecins.
Ce même principe doit s’appliquer à la gouvernance. Le peuple américain mérite un gouvernement qui privilégie son bien-être plutôt que des engagements idéologiques et politisés en faveur de la réduction des effectifs.
Nous possédons les données. Nous savons ce qui se produit lorsque l’on coupe le personnel dans des environnements sensibles à la sécurité et à une forte acuité. Nous l’avons vu dans les services d’urgence. Nous l’avons vu dans les maisons de retraite. Le résultat est toujours le même : les populations vulnérables en pâtissent et la mortalité augmente.
La question qui se pose maintenant est de savoir si nous entendrons l’avertissement avant de connaître une catastrophe évitable de santé publique. Allons-nous reconnaître que les agences gouvernementales — comme les organisations de soins — exigent un effectif adéquat pour remplir leur mission ? Allons-nous exiger que l’efficacité soit mesurée non seulement en dollars économisés, mais aussi en vies préservées ?
L’émergence d’un gouvernement de capital-investissement est une menace pour le bien-être général de la population américaine.
Earl Stewart Jr., MD, est médecin interniste et directeur médical de l’équité en santé pour le WellStar Health System à Atlanta. Il est fellow de l’American College of Physicians, fellow Doximity Digital Health en 2023 et fellow sur le climat et l’équité en santé au sein du Medical Society Consortium on Climate and Health pour 2023.
