TTHealthWatch est un podcast hebdomadaire issu de Texas Tech. Dans cet épisode, Elizabeth Tracey, directrice des médias électroniques pour Johns Hopkins Medicine à Baltimore, et Rick Lange, MD, président de Texas Tech Health El Paso, examinent les principales nouvelles médicales de la semaine.
Les sujets abordés cette semaine incluent les avantages des organisations de soins sous responsabilité partagée (accountable care organizations), la thérapie hormonale et la mortalité, l’accessibilité de la dialyse aux États-Unis et l’usage du cannabis et les troubles mentaux chez les adolescents.
Notes du programme :
0:37 Thérapie hormonale et mortalité
1:37 Ceux qui ont utilisé par rapport à ceux qui n’y ont pas été exposés
2:35 Différents types de thérapie hormonale
3:32 Utilisation du cannabis chez les adolescents et troubles mentaux
4:32 Dépistage en cabinet médical
5:32 Action au niveau sociétal et gouvernemental
6:00 Accès aux installations de dialyse et statut socioéconomique (SES)
7:01 2,3 % des communautés les plus favorisées n’avaient pas accès
8:01 Les centres à but lucratif se concentrent
9:01 Environ la moitié des postes en néphrologie non pourvus
9:33 Organisations de soins sous responsabilité partagée et économies pour Medicare
10:33 Étude initiale indiquait des économies nettes
11:16 Estimation fragile des économies
12:09 Fin
Transcription :
Elizabeth : Avons-nous enfin le dernier mot sur la thérapie hormonale ?
Rick : Les organisations de soins sous responsabilité partagée permettent-elles de réaliser des économies ?
Elizabeth : À quel point l’accès à la dialyse est-il accessible à travers les États‑Unis ?
Rick : Et l’usage du cannabis par les adolescents augmente-t-il le risque de troubles psychiatriques ?
Elizabeth : Voilà ce dont nous discutons cette semaine sur TTHealthWatch, votre regard hebdomadaire sur les titres médicaux du Texas Tech University Health Sciences Center à El Paso. Je suis Elizabeth Tracey, journaliste médicale basée à Baltimore.
Rick : Et moi, Rick Lange, président de Texas Tech Health El Paso.
Elizabeth : Rick, j’aimerais commencer par The BMJ et examiner cette étude qui évalue les dangers de la thérapie hormonale. Dans ce cas précis, l’issue mesurée est la mortalité, ce qui en fait une conclusion assez déterminante.
Il s’agit clairement d’un sujet qui a reçu beaucoup d’attention pour diverses raisons, sur la base de certaines études anciennement contestables et aussi sur des actions récentes de la FDA qui ont levé des avertissements exhaustifs liés à la thérapie hormonale chez les femmes traversant la ménopause et étant postmenopausées.
Cette étude s’est intéressée à des femmes danoises, toutes nées entre 1950 et 1977 et qui, à 45 ans, étaient encore en vie. Elles comptaient près d’un million de femmes éligibles. Environ 100 000 ont été exclues en raison de conditions préexistantes. Puis les chercheuses ont regardé si ces femmes avaient reçu une prescription pour une thérapie hormonale liée à la ménopause.
Elles ont constaté qu’environ 12 % de leur population y avaient eu recours. Au cours de la période de suivi, 5,4 % d’entre elles sont décédées, avec une médiane de 14,3 années de suivi. Les femmes ayant utilisé une thérapie hormonale liée à la ménopause présentaient 54,9 décès pour 10 000 années-personnes, contre 35,5 pour 10 000 années-personnes dans le groupe non exposé. lorsque les résultats sont décomposés selon la durée cumulée de la thérapie hormonale, les rapports de risque ajustés changent et, essentiellement, disparaissent, ce qui signifie qu’on ne peut pas attribuer la mortalité à la thérapie hormonale chez ces femmes qui l’ont entreprise.
Les chercheurs ont aussi examiné 703 femmes qui avaient subi une oophoréctomie bilatérale entre 45 et 54 ans et qui avaient utilisé ces hormones ménopausiques ; elles présentaient un risque de mortalité réduit par rapport à celles qui ne les avaient pas utilisées.
Une critique que je formulerais à propos de cette étude est qu’avec ces chiffres, il était difficile d’analyser individuellement les différents types de thérapies hormonales pouvant être utilisées par les femmes. Ils ont toutefois tenté de le faire, mais les chiffres ont clairement perdu en puissance. Ils concluent finalement qu’avec l’évolution vers l’estrogène transdermique comme principale option, associé à un progestatif oral, ces risques pourraient être encore atténués.
Rick : Comme vous l’avez dit, comme il s’agit d’une étude observationnelle, il n’y a pas eu de randomisation vers un type de thérapie hormonale précis et les résultats couvrent une large palette. Les données ne montrent pas qu’une formulation particulière augmente la mortalité. Ce que cette étude n’adresse pas, c’est l’esthétique ou l’application topique ou transdermique que certaines femmes peuvent utiliser.
Elizabeth : J’espère que cette étude donnera aux femmes la confiance nécessaire pour envisager une thérapie hormonale lorsque les symptômes de la ménopause sont importants, sans craindre un risque cardiovasculaire ou un risque accru de cancer du sein.
Rick : Exactement. Il existe d’autres risques à discuter avec le médecin. Mais environ 80 % des femmes présentent des symptômes ménopausiques significatifs qui justifieraient une certaine forme de traitement.
Elizabeth : Passons maintenant à JAMA Health Forum et à cette idée concernant l’usage du cannabis chez les adolescents et les troubles mentaux ?
Rick : Le cannabis est la drogue illicite la plus couramment utilisée chez les adolescents américains. Environ une fois sur neuf, chez les 12 à 17 ans, déclarent une consommation de cannabis au cours de l’année écoulée. Son accès est devenu plus facile et plus normalisé, mais les implications pour la santé mentale des adolescents restent préoccupantes, car c’est une période où de nombreuses maladies psychiatriques peuvent se manifester. Et comme le système neural n’est pas entièrement formé à cette période, on craint qu’il puisse contribuer à des troubles psychiatriques chez ce jeune groupe.
Pour répondre à cela, une cohorte a été réalisée au Kaiser Permanente North California Health Plan. Elle a suivi tous les adolescents âgés de 13 à 17 ans qui ont été dépistés en cabinet médical, entre 2016 et 2023. Sur environ 463 000 adolescents, d’âge moyen autour de 14,5 ans, on leur a demandé s’ils avaient consommé du cannabis au cours de l’année écoulée.
Lors du suivi jusqu’à l’âge adulte, les résultats ont montré que la consommation au cours de l’année précédente était associée à un risque accru de troubles psychotiques, environ un doublement du risque, un doublement du risque de troubles bipolaires et une augmentation d’environ 34 % des troubles dépressifs, ainsi qu’une hausse d’environ 24 % des troubles anxieux. L’intensité des associations entre la consommation et la dépression ou l’anxiété diminuait avec l’âge des adolescents, mais les autres troubles persistaient.
Elizabeth : C’est, bien sûr, très préoccupant. Nous savons à quel point la période de repérage et de formation des neurones est cruciale, avec la pousse neuronale puis le remodelage et l’enregistrement des chemins neuronaux. Je ne suis pas certaine de ce que l’on pourra réellement faire face à cela. Cette question du cannabis semble être une réalité qui a été laissée sans frein.
Rick : Cette situation va nécessiter une action au niveau sociétal et gouvernemental. Ce qui est clair, c’est qu’il faut adopter des politiques protectrices pour prévenir ou retarder l’usage du cannabis chez les adolescents. Nous faisons plutôt bien avec d’autres substances comme le tabac et l’alcool, mais nous n’avons pas donné une attention suffisante au cannabis chez ce public.
Elizabeth : En pensant à ce qu’il faut mettre en place, abordons JAMA Internal Medicine, et une lettre de recherche sur l’accès aux installations de dialyse dans des communautés socioéconomiquement plus favorisées et plus défavorisées à travers les États‑Unis.
Environ 800 000 citoyens américains ont besoin de dialyse en raison de leur maladie rénale en phase terminale. Ce chiffre devrait continuer d’augmenter avec le vieillissement et les maladies chroniques. Près de 85 % de ces patients dépendent actuellement d’une hémodialyse en centre, trois fois par semaine. Cette étude examine comment l’accès géographique aux installations de dialyse varie selon le statut socioéconomique (SES). C’est une étude transversale qui segmente les communautés selon des quintiles basés sur les codes postaux.
Les chercheurs ont trouvé 6 961 installations de dialyse situées à moins de 30 minutes de route pour environ les deux tiers des communautés. Les communautés défavorisées avaient un accès moindre : 2,3 % des communautés les plus favorisées n’avaient pas d’installation accessible dans les 30 minutes, contre près de 12 % des communautés les plus défavorisées.
Ce constat met en lumière et, selon l’éditorialiste, soulève des inquiétudes : le nombre de personnes atteintes de maladie rénale chronique est, bien sûr, sur-représenté dans ce même groupe. Il s’agit d’un problème majeur. Une part croissante des centres de dialyse est gérée par des entités à but lucratif, dont deux opérant à l’échelle nationale et responsables d’un service où près de trois quarts des patients dialysés aux États‑Unis reçoivent des soins. On voit donc des centres à but lucratif qui peuvent fonctionner avec une marge limitée, ce qui impacte l’accès pour les patients les plus défavorisés. C’est une problématique considérable.
Rick : Effectivement. En général, lorsqu’on prend en charge surtout des patients sous Medicaid, les centres de dialyse perdent de l’argent. Les hôpitaux ont donc quitté ce secteur. La raison pour laquelle ces centres lucratifs se sont développés, c’est qu’ils peuvent consolider les services, réduire les coûts et tenter de rester rentables. Comme pour beaucoup d’établissements de soins, il existe une disparité géographique. Ce n’est pas seulement une question de kilomètres ; l’accès dépend aussi du transport et d’autres facteurs qui influent sur l’accès à l’hémodialyse. Tant qu’ils continueront à perdre de l’argent, il sera difficile d’inciter des organisations à but non lucratif à accroître l’accès pour les patients les plus démunis.
Elizabeth : Oui. L’éditorialiste suggère qu’augmenter la proportion de patients qui font leur dialyse à domicile pourrait réduire la demande en dialyse en centre. J’ai appris toutefois que faire la dialyse à domicile peut devenir à mi-temps, ce qui peut limiter la possibilité d’un emploi à temps plein ou partiel et peut aussi empiéter sur la garde d’enfants ou d’adultes âgés. L’éditorialiste note aussi que, ces dernières années, environ la moitié des postes de formation en néphrologie restent non pourvus. Les experts du domaine qui pourraient gérer l’ensemble de ce dispositif sont aussi en pénurie.
Rick : C’est un bon exemple où il faut aligner les incitations financières ou les paiements avec les besoins réels. C’est un problème national qui reviendra dans les prochaines années.
Elizabeth : Que pensez-vous de l’idée exprimée dans cette lettre de recherche, selon laquelle les systèmes de sécurité sociale pourraient revenir sur le marché de la dialyse ?
Rick : Ils perdent de l’argent, à moins qu’il existe un mécanisme de remboursement qui rende l’activité au moins neutre sur le plan budgétaire.
Elizabeth : En ce qui concerne les incitations financières, revenons à JAMA Health Forum, qu’en est-il des organisations de soins sous responsabilité partagée ?
Rick : Ce sont ce qu’on appelle les programmes Medicare Shared Savings ou les organisations de soins sous responsabilité partagée. Ce cadre prévoit que les organisations qui prennent en charge les soins des patients sous Medicare bénéficient d’incitations financières liées aux coûts. Elles sont conçues pour permettre aux prestataires d’offrir des soins de grande qualité tout en réduisant les dépenses. À la fin de l’année, elles peuvent toucher un paiement d’incitation. C’est ce qui a été observé avec les programmes de « Medicare Shared Savings ».
Est-ce que cela s’est réellement traduit par des économies pour le programme Medicare ? Une étude publiée l’année dernière suggérait que non, il n’y avait pas d’économies. Cette nouvelle étude réévalue la question.
On pourrait penser que c’est assez simple à mesurer : combien avez-vous dépensé pour les patients ? combien avez-vous versé aux médecins ? Quelle est la différence ? C’est cette différence qui représente les économies réalisées.
Selon leur analyse, entre 2012 et 2023, l’organisation de soins sous responsabilité partagée a produit entre 20 et 29 milliards de dollars d’économies brutes, et Medicare a versé environ 16 milliards de dollars en paiements d’incitation. Le résultat net pour Medicare traditionnel serait donc compris entre 4 et 13 milliards de dollars en économies.
Mais tout dépend de la façon dont on analyse les données. Si vous êtes une organisation de soins sous responsabilité partagée et que votre objectif est de réaliser des économies, l’une des pratiques consiste à attirer des patients moins malades, car ceux les plus malades coûtent plus cher à prendre en charge. Il y a donc un biais de sélection, et on peut aussi recevoir davantage pour les patients les plus malades. Comment en tenir compte ? Les éditorialistes suggèrent que, même si l’on aimerait penser que les organisations de soins sous responsabilité partagée ont permis d’économiser de l’argent à Medicare, la question reste en suspens pour le moment.
Elizabeth : Tu connais ma passion pour poser la question suivante. Si tu étais le roi de la forêt et que tu devais concevoir quelque chose qui produirait vraiment des économies, à quoi cela ressemblerait-il ?
Rick : Je pense qu’il faut des organisations qui prennent des risques et qui ont une part réelle dans le jeu. En même temps, elles ont intérêt à « trafiquer » le système dans leur intérêt, même si ce n’est pas illégal. Elles ne font tout simplement pas nécessairement tout ce qui serait le mieux pour les coûts globaux. Je suis convaincu que le verdict reste en suspens pour l’instant.
Elizabeth : Sur ce, cela conclut notre regard sur les actualités médicales de la semaine issue de Texas Tech. Je suis Elizabeth Tracey.
Rick : Et moi, Rick Lange. Écoutez attentivement et faites des choix sains.
