Pendant des décennies, le gouvernement fédéral a adopté une approche simple face à la fraude liée à Medicare et Medicaid: payer d’abord et poursuivre ensuite. Aujourd’hui, il semble surgir une sorte de « salle de crise » destinée à redresser la barre.
Dans une vidéo devenue virale sur les réseaux sociaux, une douzaine de membres du personnel sont installés autour d’une table de conférence, leurs ordinateurs portables ouverts et des écrans de télévision en arrière-plan. « Ces bâtiments ouverts qu’ils présentent comme des établissements médicaux, » affirme au montage un analyste, « personne ne s’y trouve. » Le responsable de la CMS, Mehmet Oz, MD, MBA, acquiesce. Selon lui, ils « tiennent leurs pieds au feu ».
Une autre séquence cinématographique montre un actor interprétant un fraudeur qui fauche les lieux sur un jet-ski — une scène que Oz décrit comme tirée de « Miami Vice ». Dans une troisième vidéo qui a accumulé des millions de vues, Oz traverse un quartier californien, désignant des emplacements qu’il prétend être des centres de fraude.
Ces productions élaborées constituent une nouveauté. Mais les messages qui les accompagnent, selon des experts, ne le sont pas.
Stephen Parente, ancien économiste en chef de la Maison-Blanche pour les questions de politique sanitaire et aujourd’hui affilié à l’Université du Minnesota à Minneapolis, souligne que, si le gouvernement fédéral a toujours tenté de récupérer les fonds frauduleux, l’énergie déployée est différente aujourd’hui. « Quand on voit, en gros, des personnes qui circulent et tournent des clips vidéo donnant l’impression d’un enregistrement tiré de ’Cops’ — c’est nouveau, » affirme-t-il à MedPage Today. « La plupart des discussions sur la fraude tournaient autour d’un diaporama et des sommes récupérées; cela restait dans le domaine des spécialistes. »
La frénésie médiatique entourant Oz s’inscrit dans un contexte où le Département de la Justice a annoncé un montant record de 6,8 milliards de dollars d’accords et de jugements au titre de la False Claims Act au cours de l’exercice fiscal clos le 30 septembre 2025 — soit plus du double par rapport à l’année précédente. Depuis 1986, lorsque le Congrès a renforcé cette loi — l’outil principal du gouvernement fédéral pour lutter contre la fraude — les règlements et jugements totalisent plus de 85 milliards de dollars, avec une moyenne d’environ 2 milliards entre 1986 et 2024 avant l’explosion la plus récente.
Le dernier rapport semestriel du bureau de l’inspecteur général du HHS, publié en janvier, montre aussi une infrastructure anti-fraude fonctionnant à une échelle massive. Sur les six mois clos le 30 septembre 2025 — avant que la plupart des campagnes publiques d’Oz ne soient pleinement entrées dans le paysage — ce bureau a généré 2,43 milliards de dollars d’impact monétaire, a participé à la plus vaste opération de démantèlement de fraude dans l’histoire de l’agence dans le secteur de la santé, a mené 909 enquêtes et a reçu près de 87 000 signalements via sa ligne directe. Le retour sur investissement est estimé à 12,70 dollars pour chaque dollar dépensé.
Ce bureau est aujourd’hui dirigé par T. March Bell, un avocat républicain et ancien conseiller du Bureau des représentants républicains, nommé après que Trump eut retiré Christi A. Grimm peu après le début de son mandat, en même temps que 16 autres contrôleurs généraux fédéraux. La continuité institutionnelle est une question que les chiffres seuls ne peuvent pas encore résoudre.
« La réalité est que celui qui obtient le droit de publier le communiqué de presse peut s’en attribuer la paternité », résume Parente.
Un porte-parole de la CMS a déclaré à MedPage Today que sous Oz, l’agence met en œuvre des « mesures de prévention de la fraude en temps réel, basées sur les données », notamment la détection des schémas de facturation suspects, le renforcement des programmes de sélection des prestataires et le recentrage loin du modèle historique « payer puis poursuivre ».
Cette préférence pour un système de paiement puis recouvrement n’était pas un accident; c’était un choix bureaucratique, selon Parente. Après avoir travaillé sur la campagne présidentielle de 2008 du sénateur républicain John McCain, Parente a aidé à élaborer une loi qui aurait demandé à la CMS d’appliquer les mêmes algorithmes préventifs de détection de fraude que ceux utilisés par l’industrie des cartes de crédit — signaler les réclamations suspectes avant le paiement plutôt que de récupérer les fonds par la suite. Le texte est passé dans le cadre d’une loi de 2010 signée par le président Barack Obama avec un soutien bipartisan. La CMS ne l’a jamais entièrement mis en œuvre, faute notamment de craindre de refuser des demandes légitimes, explique-t-il.
« La bureaucratie interne de la CMS était du genre ‘nous ne voulons pas faire échouer le test des gros titres’ », raconte-t-il. « Nous ne voulons pas que les médecins nous hurlent dessus parce qu’une réclamation qui semble suspecte ne l’est pas. »
À quoi pourrait ressembler la mise en œuvre de la non-paye et non-poursuite en pratique? L’administration du président Donald Trump a déjà retenu des fonds Medicaid pour plusieurs États — dont beaucoup sont dirigés par des démocrates — en prévision de fraudes potentielles. L’administration a annoncé qu’elle gelait près de 260 millions de dollars de financement Medicaid à Minnesota et durcit le contrôle des programmes d’État, notamment à New York.
Les démocrates estiment que ces mesures ont une motivation politique. Parente affirme que l’administration « en fait montre une certaine dimension politique ». « Cela ne me surprend pas, mais la réalité est qu’il faudrait encore qu’il y ait une enquête », ajoute-t-il. « Ce genre d’éléments pourrait être détecté dans n’importe lequel des 50 États ou territoires également, donc ce n’est pas une particularité du Minnesota. »
Dans l’exemple national le plus concret de prévention préventive, Oz a ordonné un blocage de six mois sur toute nouvelle inscription Medicare pour les fournisseurs d’équipements médicaux durables (DME), prothèses, orthèses ou autres fournitures utilisées pour traiter des conditions chroniques ou faciliter la récupération après une blessure. L’objectif est de contrer une source persistante de fraude identifiée par le bureau de l’inspecteur général du HHS, qui a vu des organisations criminelles transnationales soumettre plus de 10 milliards de dollars en réclamations DME prétendument frauduleuses lors de la plus grande opération de démantèlement de fraude jamais réalisée par l’agence l’an dernier.
L’administration actuelle dispose toutefois d’un avantage par rapport à ses prédécesseurs: les progrès en intelligence artificielle facilitent et accélèrent la détection des schémas dans les données. « Cet outil n’existait tout simplement pas » pour les administrations précédentes, note-t-on du côté des observateurs. « C’est comme si, autrefois, vous n’aviez que des marteaux. Que faire avec un clou? Vous pouviez l’essayer de le planter dans le mur, mais c’est bien plus difficile que lorsque vous disposez d’un marteau — vous le frappez une fois et c’est fiché ».
Les nouvelles tactiques ont-elles porté leurs fruits ? En fin de compte, il est encore trop tôt pour le dire, et la mesure du succès futur est difficile à quantifier. Oz a avancé le chiffre de 300 milliards de dollars dépensés pour des objectifs frauduleux, inefficaces ou abusifs; mais Cubanski met en garde sur la différence substantielle entre des dépenses « inefficaces » et de la fraude délibérée. « Chaque dollar épargné lorsqu’il s’agit de quelqu’un qui tente d’escroquer le gouvernement ou de commettre ce type de crimes financiers vaut l’investissement consenti pour mettre fin à ces activités », déclare-t-elle. Elle poursuit: « Nous avons observé un retour sur investissement considérable dans nos efforts pour éradiquer la fraude dans Medicare et Medicaid. Je pense que cela représente simplement la suite logique de cette équation. Récupérer davantage d’argent que celui que l’on investit dans ces actions démontrera le succès de ces efforts supplémentaires. »
