- Entre 2003 et 2022, la proportion d’hôpitaux offrant la plus large gamme de services pédiatriques a reculé de 38 %, tandis que celle des hôpitaux présentant la plus faible capacité pédiatrique a augmenté de 137 %.
- Les baisses les plus marquées concernaient les services d’intensité modérée, notamment l’appendicectomie, l’hospitalisation pour pneumonie et l’hospitalisation pour asthme.
- Des facteurs potentiels contributifs incluent une rémunération plus faible pour les soins hospitaliers pédiatriques (par rapport aux soins pour adultes) et des difficultés à maintenir le personnel pédiatrique, en particulier après la pandémie de COVID-19.
Le nombre d’hôpitaux américains capables de prendre en charge des cas pédiatriques a diminué au cours de deux décennies, selon les données de la Healthcare Cost and Utilization Project Kids’ Inpatient Database.
Entre 2003 et 2022, la proportion d’hôpitaux offrant la gamme la plus étendue de services pédiatriques (niveau 1) a diminué de 38 %, tandis que celle des établissements présentant la plus faible capacité pédiatrique (niveau 4) a augmenté de 137 %, selon Kenneth Michelson, MD, MPH, de l’hôpital pour enfants Ann & Robert Lurie à Chicago, et ses collègues dans Pediatrics.
De plus, la proportion d’hôpitaux de niveau 2 et 3 a diminué respectivement de 54 % et 48 %.
« Au cours de plus de deux décennies, moins de services pédiatriques ont été fournis dans les hôpitaux américains, » écrivent les auteurs. « Cela a conduit à ce que les hôpitaux de niveau 4, ceux qui disposent du moins de capacités pédiatriques, soient plus du double, passant de 27 % des hôpitaux en 2003 à 65 % en 2022. »
En examinant les services spécifiques au niveau hospitalier, les plus fortes diminutions concernaient les services d’intensité modérée, notamment l’appendicectomie (-50,5 %), l’hospitalisation pour pneumonie (-42,3 %) et l’hospitalisation pour asthme (-41,1 %). Les plus petites variations concernaient l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) (+0,8 %), la transplantation d’organes (0 %) et la chirurgie de Fontan (-0,1 %).
« Au début des années 2000, la plupart des familles pouvaient compter sur la proximité d’un hôpital disposant de services pédiatriques importants, » a déclaré Michelson à MedPage Today dans un courriel. « Aujourd’hui, cette situation s’est inversée — la plupart des familles n’habitent plus près d’un tel hôpital. »
« En l’absence de changements politiques majeurs visant à accroître les capacités, les hôpitaux devront compenser la perte d’accès en recourant à de nouvelles façons d’apporter une expertise pédiatrique lorsque cela est nécessaire, » a-t-il ajouté. « Je pense qu’il faut un financement réel pour étudier des solutions afin de combler les énormes nouvelles lacunes dans les soins pédiatriques hospitaliers. »
« Bien que les raisons de la perte des capacités d’hospitalisation et de chirurgie pédiatriques ne soient pas claires et varient sans doute d’un hôpital à l’autre, » ont noté Michelson et ses collègues, « il existe plusieurs facteurs qui favorisent le désinvestissement dans la pédiatrie. »
Parmi les facteurs contributifs potentiels figurent une rémunération plus faible pour les soins hospitaliers pédiatriques (par rapport à ceux destinés aux adultes « dû à des taux d’inscription à Medicaid plus élevés, des taux de remboursement Medicaid plus faibles par rapport à l’assurance privée et Medicare, et une moindre intensité des soins par jour d’hébergement »), ainsi que des difficultés à maintenir le personnel pédiatrique « avec des pénuries d’infirmières et de médecins spécialisés, en particulier après la pandémie de COVID-19 », expliquent-ils.
De plus, « les enfants atteints de pathologies médicales complexes représentent une part croissante des hospitalisations et peuvent nécessiter des services plus étendus qui sont moins disponibles dans les hôpitaux communautaires », poursuivent-ils. Par ailleurs, « les hospitalisations d’enfants sont en déclin », et « il y a peu d’incitations à rétablir une telle capacité une fois perdue. »
Dans un commentaire accompagnant, Michelle Macy, MD, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine à Chicago, et Jessica Bettenhausen, MD, de l’Université du Missouri–Kansas City, décrivent un certain nombre d’actions potentielles qui pourraient aider à remédier au déclin des capacités pédiatriques dans les hôpitaux américains.
« Toute réduction supplémentaire de la couverture ou du remboursement constitue une menace potentielle pour la viabilité financière des hôpitaux, en particulier ceux des zones mal desservies », écrivent-elles. « De plus, la croissance généralisée du statut d’observation renforce la nécessité d’aligner les modèles de paiement sur l’intensité réelle des soins afin d’éviter un financement insuffisant des hôpitaux gérant des cas pédiatriques complexes sous cette désignation de facturation. »
Elles pointent des essais impliquant des consultations d’urgence à distance qui « ont montré du succès dans la réduction des transferts inter-établissements inutiles d’enfants des services d’urgences rurales et communautaires vers des centres de référence pédiatrique », ainsi que des modèles hospitaliers à domicile et d’autres formes de soins virtuels. Elles mettent également en avant des outils tels que le National Pediatric Readiness Project, qui « offre une plateforme pour que tous les services d’urgence réalisent des auto-évaluations puis mettent en œuvre des initiatives pour améliorer leur préparation pédiatrique. »
Pour cette étude, Michelson et ses collègues ont utilisé la Healthcare Cost and Utilization Project Kids’ Inpatient Database pour identifier les hôpitaux américains de soins aigus de 2003 à 2022. Le niveau de capacité pédiatrique allait de 1 à 4, défini par les 24 services proposés (niveau 1 : gamme la plus étendue ; niveau 4 : services minimaux).
Les chercheurs ont inclus en moyenne 3 927 hôpitaux par an. En 2022, 67,3 % des établissements étaient à but non lucratif, 39,7 % étaient des hôpitaux universitaires urbains, 47 % étaient de petite taille et 37,4 % se situaient dans le Sud.
Michelson et son équipe ont également examiné comment la disponibilité de capacités pédiatriques spécifiques a évolué.
Pour 17 des 24 capacités pédiatriques spécifiques, moins d’hôpitaux étaient en mesure de les assurer en 2022 par rapport à 2003.
« Nous savions que les unités pédiatriques d’hospitalisation fermaient, mais il était moins clair de voir comment l’accès variait pour une gamme de services dont les enfants ont besoin, » a déclaré Michelson. « Par exemple, nous ne savions pas comment l’accès évoluait pour des services ultra-spécialisés par rapport à des services moins spécialisés. »
Les limites de l’étude incluaient l’utilisation de décomptes pondérés pour qualifier les hôpitaux comme capables (et donc la possibilité que certains hôpitaux n’aient pas été qualifiés alors qu’ils auraient dû l’être), ainsi que l’utilisation de définitions mises à jour des 24 capacités spécifiques en raison de la transition nécessaire de ICD-9 à ICD-10.
