Chaque décembre, des médecins originaires des États‑Unis qui participent au processus National Resident Matching Program pour les fellowships apprennent s’ils ont obtenu une place pour la prochaine étape de leur formation. Pour la plupart des spécialités, le Match Day est un moment d’enthousiasme. Pour les maladies infectieuses (MI) ces dernières années, il est devenu simultanément un moment d’appréhension silencieuse à mesure que nous nous préparons au nombre de postes de fellowship qui resteront inoccupés.
Encore une fois, nous avons assisté à l’affaiblissement d’un vivier déjà fragile cette année : seulement 272 médecins ont été placés dans des programmes d’ID pour adultes, et les collègues en ID pédiatrique se débrouillent encore moins bien, avec seulement 44 médecins titulaires de postes de formation disponibles. Plus de la moitié des programmes sont restés non pourvus. Ce n’est pas une coïncidence et cela représente une contraction soutenue d’une main-d’œuvre critique.
En tant que médecin spécialisé en MI qui aime ce travail et qui le referait sans hésitation, ces chiffres sont profondément préoccupants. Les stagiaires ne se détournent pas des MI parce qu’ils manqueraient d’attrait intellectuel — bien au contraire. Dans l’ensemble de la formation médicale, les MI sont systématiquement reconnus comme l’une des spécialités les plus fascinantes, les plus variées et les plus gratifiantes. Les stagiaires apprécient leurs rotations et nos pairs respectent nos contributions. Nos consultations améliorent les résultats chirurgicaux, orientent les thérapies antimicrobiennes, réduisent les complications, renforcent les programmes de prévention des infections et aident à gérer tout, depuis la septicémie et la bactériémie jusqu’aux maladies multiviscérales complexes.
Alors, pourquoi le vivier s’effondre-t-il ? Parce que la passion ne suffit pas face à un système qui érige des barrières les unes après les autres pour ceux qui, autrement, choisiraient cette filière.
Commençons par le problème le plus évident : la rémunération. Le calcul financier actuel ne favorise tout simplement pas les MI, les maladies infectieuses se plaçant parmi les cinq spécialités les moins bien rémunérées. Un médecin en formation en médecine interne, tout juste diplômé, peut accepter un poste d’hospitaliste et gagner environ 300 000 dollars par an. Celui qui choisit de se spécialiser en MI, surtout dans le cadre de la médecine académique ou d’un service de santé publique, peut gagner la moitié ou moins après deux à trois années supplémentaires de formation. Les stagiaires accumulent d’importantes dettes étudiantes. Ils soutiennent des familles. Ils prennent des décisions financières à long terme. Lorsque le marché signale que votre expertise vaut moins, même si les systèmes de santé s’appuient fortement sur les MI, cela peut devenir dissuasif.
Mais la rémunération n’est qu’une partie du tableau. L’environnement plus large dans lequel les médecins des MI exercent s’est considérablement dégradé. Au cours des dernières années, les spécialistes des MI sont devenus des cibles commodes ou des « piñatas humaines » pour des frustrations politiques liées à la pandémie, aux vaccins et aux mesures de santé publique. L’hostilité dirigée contre ce domaine est sans précédent depuis des décennies. Cela inflige une lourde charge psychologique, et les stagiaires le perçoivent.
Parallèlement, les soutiens structurels du domaine se réduisent. Le financement fédéral de la recherche sur les MI est en perte de vitesse à un moment où les agents pathogènes émergents et la résistance aux antimicrobiens exigent davantage d’innovation, et non moins. Le CDC et d’autres agences de santé publique traversent une crise, minés par les ingérences politiques et des années de sous-investissement. La santé publique en tant que profession a été à plusieurs reprises sapée et mise au rang d’inutile par des personnes qui ne comprennent pas ce qu’il faut pour maintenir la santé des populations. Ces attaques ne se produisent pas dans le vide et elles façonnent la manière dont les stagiaires envisagent la viabilité future du domaine.
Tout cela s’additionne au fossé persistant en matière de compensation, et le résultat est prévisible : de moins en moins de personnes choisissent les MI parce que le système rend la chose plus difficile — et non parce que le domaine manquerait de valeur.
Les MI restent l’une des spécialités les plus épanouissantes sur le plan intellectuel en médecine. On peut travailler à l’intersection des soins cliniques, de la science, de la santé globale, de l’industrie, de la santé publique et de la politique. On peut être au laboratoire, au chevet, conseiller les systèmes de santé, répondre à des épidémies, façonner des programmes de gestion des antimicrobiens ou piloter la recherche pour s’attaquer à des menaces microbiennes urgentes. La diversité clinique est sans pareil, et la pertinence sociétale est indéniable. L’IDSA — Infectious Diseases Society of America — a formulé des propositions pour aider à stabiliser le pipeline. Revaloriser le remboursement par Medicare pour le travail cognitif réalisé par les médecins des MI, en rehaussant la valeur des codes d’évaluation et de gestion, est l’un des leviers. Élargir les programmes de remboursement des prêts en est un autre, notamment pour ceux qui choisissent une carrière dans le milieu académique ou dans le secteur public. Ces mesures ne résoudront pas tout, mais elles enverront le signal que l’expertise du domaine est valorisée plutôt que prise pour acquise.
Les conséquences d’une inaction continue seront réelles et graves. Perdre une génération de médecins des MI signifie moins d’experts pour gérer la résistance antimicrobienne, moins d’enquêteurs faisant progresser la science des vaccins et des antiviraux, moins de cliniciens guidant des soins hospitaliers complexes, et moins de dirigeants dans la prévention des infections et la santé publique. Les systèmes de santé pourraient ne réaliser l’importance des MI qu’une fois qu’ils n’auront plus suffisamment d’entre nous. Peut-être est-ce ce qu’il faudra pour imposer un changement réellement significatif, bien que cela n’aurait pas dû être nécessaire.
Je demeure dans ce domaine parce que le travail compte profondément. La science me motive toujours. Le privilège d’aider des patients traversant certaines des maladies les plus difficiles de leur vie est quelque chose que je n’échangerais pour rien au monde. Mais mon amour pour cette spécialité ne me rend pas aveugle face à ses problèmes structurels ni à la réalité que la prochaine génération pourrait ne pas choisir les MI si nous ne résolvons pas ces questions persistantes.
Si nous voulons une main-d’œuvre des MI solide, capable d’affronter les menaces infectieuses qui continueront de définir la santé mondiale pour les décennies à venir, nous devons rendre le parcours viable. Cela passe par une rémunération plus équitable, un soutien robuste à la recherche, une infrastructure de santé publique revitalisée et un climat politique protégeant l’expertise plutôt que de la punir.
La disparition des maladies infectieuses en tant que spécialité a été prédite par le passé, la plus célèbre étant lorsque certains croyaient que les antibiotiques avaient vaincu l’infection au point que les médecins de MI n’auraient plus que des cultures de flore à faire faute de travail réel. Cette illusion s’est effondrée avec l’émergence du VIH, et chaque décennie depuis lors a offert de nouveaux rappels de la naïveté de cette pensée. Nous serions téméraires de répéter cette erreur. Un monde qui marginalise les MI se trouvera inévitablement mal préparé face aux prochaines menaces microbiennes qui, à vrai dire, sont déjà présentes.
Boghuma K. Titanji, MD, MSc, DTM&H, PhD, est une professeure adjointe de médecine à l’École de médecine de l’Université Emory à Atlanta.
