- La Inflation Reduction Act, mieux connue pour la négociation des prix des médicaments par Medicare, comprenait également des dispositions plafonnant les coûts des médicaments sur ordonnance à la charge des assurés.
- Après l’entrée en vigueur de ces dispositions, la non-observance médicamenteuse liée au coût chez les titulaires de Medicare Part D a chuté d’environ 4,9 points de pourcentage de plus que ce qui était observé chez les patients assurés dans le privé.
- La non-observance a diminué encore davantage chez les inscrits Part D ayant plusieurs conditions chroniques.
Les dispositions liées aux médicaments d’une loi marquante de l’ère Biden ont été associées à une baisse de la non-observance médicamenteuse liée au coût chez les bénéficiaires de Medicare dès leur première année dans le programme, selon une étude quasi-expérimentale en différence-en-différences.
Après l’entrée en vigueur des dispositions relatives aux médicaments de la Inflation Reduction Act (IRA) en 2024, la non-observance médicamenteuse liée au coût chez les bénéficiaires de Medicare Part D estiment a chuté de 4,9 points de pourcentage (IC à 95% -8,8 à -1,0) de plus que chez les patients assurés dans le privé, selon Rishi Wadhera, MD, MPP, MPhil, du Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston, et ses coauteurs.
La non-observance liée au coût est passée de 8,2% entre 2021 et 2023 à 5,7% en 2024 chez les bénéficiaires de Medicare Part D, mais elle est montée de 4,5% à 6,8% dans le groupe comparateur assuré privé au cours des mêmes périodes, selon les chercheurs dans JAMA Internal Medicine.
La IRA, entrée en vigueur en 2022, est peut-être mieux connue dans les cercles de politique sanitaire pour autoriser le programme Medicare à négocier le prix des médicaments sur ordonnance. Cependant, les dispositions centrales à l’étude de Wadhera concernaient la suppression de l’exigence de 5% de coassurance pour la couverture catastrophique, ce qui a indirectement plafonné les coûts hors poche des médicaments à environ 3 300 dollars par an, et l’élargissement des subventions totales pour les personnes à faibles revenus, qui sont entrées en vigueur en janvier 2024.
« J’ai été frappé de voir à quel point l’effet de la politique a émergé clairement dès la première année, » a déclaré le coauteur Lucas Marinacci, MD, également du Beth Israel Deaconess Medical Center, à MedPage Today. « Nous savons que les dispositions de 2024 de l’IRA ont permis d’économiser plus d’un milliard de dollars pour les bénéficiaires de Medicare d’ici la mi-2024, mais savoir si ces économies se sont traduites par une amélioration réelle du comportement d’observance des traitements est une question distincte. Il était encourageant de voir que oui. »
Parmi les adultes atteints de deux conditions chroniques ou plus, l’ampleur de la diminution de la non-observance a été encore plus grande chez les inscrits Part D (estimation ajustée de différence-en-différences de -7,8 points de pourcentage, IC à 95% -12,9 à -2,8).
Marinacci a déclaré que cet impact plus important dans ce sous-groupe « a du sens d’un point de vue mécanistique : cette population est plus susceptible d’avoir des coûts hors poche des médicaments plus élevés et, par conséquent, à davantage profiter lorsque les barrières liées au coût diminuent ».
Les résultats de cette étude s’appuient sur des recherches antérieures sur les dispositions de l’IRA mises en œuvre en 2023, montrant une amélioration des résultats après que la loi a plafonné les coûts hors poche pour les prescriptions d’insuline à 35 dollars par mois et supprimé la participation financière pour les vaccins, ont noté Wadhera et son équipe.
Mais toutes les conclusions de l’équipe n’étaient pas de bon augure. Sur les mesures de pression financière liée aux soins, les auteurs ont observé « aucune modification différentiel significative ». L’estimation de différence-en-différences ajustée d’une diminution de 2,6 points de pourcentage chez les inscrits Part D après l’adoption comparée aux assurés privés n’atteignait pas la signification statistique (IC à 95% -10,1 à 5,0). Ces résultats étaient également cohérents dans le sous-groupe d’adultes ayant plusieurs conditions chroniques.
« Bien que nous supposions que les économies réalisées sur les médicaments puissent avoir des retombées positives dans d’autres domaines, avec le recul cela a du sens : la réduction des coûts des médicaments peut apporter un soulagement immédiat au comptoir de la pharmacie, mais elle n’efface pas les dettes médicales existantes ni ne traite les primes, les franchises et d’autres sources de toxicité financière — un rappel important que la réforme des médicaments sur ordonnance n’est qu’un élément d’un puzzle bien plus vaste », a déclaré Marinacci.
Anna Hung, PharmD, PhD, de la Duke University School of Medicine à Durham (Caroline du Nord), et Timothy Anderson, MD, de la University of Pittsburgh School of Medicine, ont convenu dans un éditorial accompagnant que le manque de changement dans la pression financière liéeaux soins n’était « pas surprenant ».
La part des inscrits assurés commercialement qui ont connu une non-observance des médicaments liée au coût est restée stable de 2021 à 2023 mais a augmenté en 2024. Cette tendance suggérait des effets de spillover « involontaires et négatifs » possibles liés à l’IRA, tels que les assureurs augmentant la part des coûts partagés ou les primes pour les assurés commerciaux afin de compenser les nouvelles dépenses pour les bénéficiaires de Medicare Part D, ont ajouté.
« Une évaluation plus poussée est nécessaire pour comprendre les dispositions supplémentaires, la réaction du marché et l’impact global de l’IRA sur le fardeau financier des soins de santé et les résultats pour les patients », ont suggéré Hung et Anderson.
Marinacci a déclaré que pour les cliniciens, le message pratique de l’étude est simple : « Parlez à vos patients pour savoir s’ils sautent des doses ou rationnent leurs médicaments en raison du coût. »
En tant que cardiologue, Marinacci a dit que ses patients retardent souvent ou n’ouvrent pas les ordonnances en raison du coût et hésitent à partager ces défis à moins d’y être confrontés. Il recommande d’informer les patients que les programmes de subventions pour les faibles revenus se sont élargis et « semblent fonctionner », et que les plafonds récents des coûts hors poche pourraient les aider à se permettre des thérapies plus coûteuses, a-t-il ajouté.
Les auteurs de l’étude se sont appuyés sur les données de l’Enquête nationale sur la santé 2021-2024. La population étudiée comprenait 1 454 adultes âgés de 62 à 67 ans inscrits à Medicare Part D et 3 797 autres titulaires d’une assurance privée. Les personnes gagnant moins de 135% du niveau fédéral de pauvreté, celles inscrites à la fois à Medicaid et à Medicare, et les utilisateurs d’insuline ont été exclues de l’analyse principale.
La non-observance médicamenteuse liée au coût, résultat principal, était une mesure composite de comportements comprenant le fait de sauter des doses, de réduire les doses, de retarder les remplissages d’ordonnance ou d’abandonner complètement le médicament. Le résultat secondaire relatif à la pression financière liée aux soins de santé était mesuré par « l’incapacité actuelle à payer les factures médicales » ou « l’inquiétude concernant les factures médicales ».
Les résultats ont été cohérents à travers de multiples analyses de sensibilité, ont noté les auteurs.
Une limitation de l’étude est que les chercheurs n’ont pas pu évaluer l’impact des changements de politique de l’IRA et de la non-observance des médicaments sur les résultats cliniques. Les résultats étaient également auto-déclarés.
Des études futures devraient suivre les inscrits à Medicare sur un horizon temporel plus long et évaluer l’impact des futures dispositions de l’IRA « afin de déterminer si ces gains précoces en matière d’observance se maintiennent ou s’amplifient », ont écrit Wadhera et son équipe.
