Le président n’avait guère encore qu’un an de mandat lorsque le débat sur les soins de santé a commencé à occuper Washington.
Sur Capitol Hill, les clivages partisans se sont formés alors que de nombreux démocrates exigeaient une couverture d’assurance garantie pour un éventail plus large d’Américains, tandis que les Républicains, soutenus par le lobbying des industries médicales, avertissaient sur les coûts et une dérive vers le communisme.
L’année était 1945 et le nouveau président démocrate, Harry Truman, tenta sans succès de convaincre le Congrès d’adopter un programme national global de soins de santé, un échec que Truman décrivit comme la déception qui l’avait le plus tracassé pendant sa présidence. Depuis lors, treize présidents ont lutté avec les mêmes questions fondamentales sur le rôle du gouvernement dans les soins de santé, dont les dépenses représentent aujourd’hui près de 18 % de l’économie américaine.
Les politiques parfois ardues autour des soins de santé refont surface ce mois-ci, alors que des millions de personnes font face à une forte hausse des coûts après que le Congrès, contrôlé par les Républicains, a laissé expirer les subventions de l’Affordable Care Act (ACA).
Bien que les subventions constituent une part étroite, mais coûteuse, de la question, elles ont rouvert à Washington des griefs de longue date sur la manière dont les soins de santé sont gérés et sur l’héritage de l’ACA, la grande réussite législative du président Barack Obama votée en 2010 sans un seul vote républicain.
« C’est l’élément clé que j’ai besoin de faire comprendre à mes collègues qui détestent Obamacare, » a déclaré le sénateur Bernie Moreno (R-Ohio), qui dirige un groupe bipartisan de législateurs discutant des moyens d’étendre certaines subventions. « Prenons deux ans pour réellement offrir au peuple américain des soins de santé véritablement abordables. »
Les démocrates ont déjà entendu ce refrain et soutiennent que les Républicains ont eu 15 ans pour proposer une alternative. Ils estiment que les options discutées actuellement, qui se concentrent en grande partie sur la possibilité pour les Américains d’alimenter des comptes d’épargne santé, n’apportent que peu de réponses face au coût des soins.
« Ils ont eu beaucoup de temps, » a déclaré le représentant Steny Hoyer, démocrate du Maryland et ancien chef de la majorité à la Chambre lors du débat sur l’ACA.
Et avec cela, voici le retour au débat sur les soins de santé qui semble ne jamais prendre fin.
Le Défi d’Atteindre un Consensus
Les dynamiques souvent torturées entourant les soins de santé sont restées remarquablement constantes. Obamacare a considérablement étendu la couverture mais demeure — même dans l’esprit de ceux qui ont conçu la loi — imparfaite et plus coûteuse que ce que beaucoup souhaiteraient.
Et Washington semble davantage pris dans l’impasse que s’engager résolument vers une solution.
« Les gens détestent le statu quo mais ne sont pas non plus ravis par le changement, » a déclaré Rahm Emanuel en réfléchissant à l’arc du débat sur les soins de santé qu’il a observé en tant que proche assistant du président Bill Clinton, chef de cabinet d’Obama et maire de Chicago. « C’est là l’énigme de la politique des soins de santé. »
Les grandes réformes se heurtent inévitablement à l’industrie de la santé — un large éventail d’intérêts allant des entreprises pharmaceutiques et des services de santé jusqu’aux hôpitaux et aux maisons de retraite — qui a dépensé plus de 653 millions de dollars en lobbying en 2025, selon OpenSecrets, qui suit les dépenses politiques.
« À chaque fois que vous essayez de trouver comment réduire les coûts, quelqu’un pense ‘oh-oh, je vais en perdre une partie,' » a déclaré Hoyer, qui a annoncé la semaine dernière qu’il ne se présenterait pas à la réélection après avoir servi depuis 1981.
Cela met Trump et les Républicains dans une impasse.
Les « Concepts d’un Plan » de Trump
Depuis l’adoption de l’ACA, les Républicains se sont largement consacrés à la destruction de la loi. Trump a publié des messages sur les réseaux sociaux appelant à son repeal dès 2011 et a évoqué, au fil de chacune de ses campagnes présidentielles, l’objectif d’offrir une meilleure couverture à coût réduit. Lors de son débat de 2024 contre sa rivale démocrate Kamala Harris, il a évoqué les « concepts d’un plan ».
Sous pression pour donner plus de détails, Trump a jeudi présenté une proposition qu’il a baptisée « Le Grand Plan de Santé ». Le plan ne repeint pas l’ACA. Au contraire, il viserait à réduire les prix des médicaments et offrirait des options permettant aux Américains d’envoyer directement de l’argent vers des comptes d’épargne santé afin de contourner le gouvernement fédéral et de gérer eux-mêmes leur assurance. Les démocrates l’ont rejeté comme une approche insuffisante pour couvrir les coûts élevés des soins.
Tout au long de son second mandat, Trump a critiqué Obamacare comme subventionnant injustement les assureurs, un point qui aurait pu être traité si la loi avait créé une « option publique » qui aurait offert une concurrence au secteur privé. Les Républicains — et un nombre important de démocrates — s’y sont opposés, arguant que cela donnerait au gouvernement un rôle démesuré dans les soins de santé.
Mais, rappelant que le passé n’est jamais vraiment terminé, un petit groupe de démocrates cherche à relancer le débat sur l’option publique, même si les perspectives dans un Congrès contrôlé par les Républicains restent sombres. Les sénateurs Sheldon Whitehouse (D-RI) et Elissa Slotkin (D-MI) ainsi que la représentante Jan Schakowsky (D-IL) ont déposé la semaine dernière une législation qui créerait une option d’assurance maladie publique sur les échanges de l’ACA.
L’an dernier, un nombre record de 24 millions de personnes étaient inscrites sur l’ACA, bien que moins semblent s’inscrire cette année alors que les subventions expirées rendent la couverture plus coûteuse. La Cour suprême a confirmé la loi et les Républicains ont échoué à la repeindre, la remplacer ou la modifier à de nombreuses reprises. Dans l’exemple le plus célèbre, le sénateur John McCain, républicain de l’Arizona, a voté en 2018 pour maintenir la loi en vigueur, soulignant l’absence d’une alternative en notant qu’il n’y avait « pas de remplacement pour réellement réformer notre système de soins et offrir des soins abordables et de qualité à nos citoyens ».
Les démocrates ont réussi à transformer les efforts de repeal en cri de ralliement lors des élections de 2018 et voient une opportunité de faire de même cette année avec les subventions expirées. Le sénateur Thom Tillis (R-NC), qui ne recherche pas la réélection, a averti que ce moment pourrait être encore plus périlleux pour les républicains, car, à la différence des subventions, les électeurs n’avaient rien perdu lors du débat de 2018.
« Notre échec à mettre en place autre chose n’a pas créé ce gouffre », a déclaré Tillis. « C’est la différence fondamentale en année électorale. »
Les Vétérans de l’ACA Reconnaissent les Défis
Même ceux qui ont conçu l’ACA conviennent que le système de soins créé par son tronc présente des problèmes. L’ancien sénateur Max Baucus (D-Mont.) qui fut l’un des architectes du texte en tant que président du comité des finances, a reconnu que « rien n’est parfait », pointant les coûts élevés des soins de santé.
« Aplatir la courbe des coûts, cela n’a pas plié autant que nous l’aurions souhaité », a-t-il déclaré.
C’est en partie pourquoi certains Républicains se disent ouverts à un accord sur les subventions. Ils voient cela moins comme une approbation de l’ACA qu’un pont qui permettrait aux législateurs de gagner du temps pour aborder des questions plus complexes.
« Il faut arriver à une solution à long terme », a déclaré le représentant Don Bacon (R-Neb.).
Les vétérans des négociations sanitaires passées restent toutefois sceptiques quant à la capacité des législateurs à produire quelque chose de significatif sans le type de négociations approfondies qui ont précédé l’ACA.
« Il faut beaucoup de temps pour tout comprendre », a conclu Baucus.
Interrogé sur sa connaissance de l’histoire alors qu’il ouvre le prochain chapitre des discussions sur les soins, Moreno a noté qu’il n’est au Congrès que depuis un an.
« J’n sais pas s — – », a-t-il dit. « Ce que cela signifie, c’est que je n’ai pas de cicatrices. »
