UnitedHealth Group est le « modèle emblématique d’abus du Medicare Advantage », et la pratique consistant à différer ou à refuser le paiement des demandes de remboursement « ressemble à un modèle économique » destiné à accroître les profits, a déclaré jeudi la représentante Kim Schrier, MD (D-Wash.), lors d’une audience de la Chambre sur la réduction des coûts des soins de santé.
Schrier a ouvert son intervention en citant l’exemple d’un électeur qui a été hospitalisé après avoir subi un AVC. « Ce patient avait une couverture Medicare Advantage de UnitedHealth, et UnitedHealth a refusé de payer cette hospitalisation parce qu’ils ont jugé que cela n’était pas médicalement nécessaire, en dérogeant à la décision médicale du médecin », a-t-elle déclaré. « Et voilà qu’une personne âgée est à l’hôpital et ne peut pas rentrer chez elle, se retrouvant avec une facture importante à payer. »
« C’est tout simplement intolérable, et il est honteux que vous fassiez cela à des personnes sous Medicare Advantage », a-t-elle ajouté, s’adressant au PDG de UnitedHealth Group, Stephen Hemsley, l’un des témoins de l’audience, avant de noter que la réclamation a finalement été payée plus d’un an plus tard.
« Voilà pourquoi tant de gens détestent leurs compagnies d’assurance, ils paient beaucoup d’argent, ils attendent la tranquillité d’esprit, puis l’assureur les laisse en plan », a souligné Schrier. « Beaucoup d’entre vous dirigent des plans Medicare Advantage, mais UnitedHealth est le modèle emblématique de l’abus du Medicare Advantage. »
Elle a demandé à Hemsley pourquoi United a dans un premier temps refusé de payer la facture du patient. « Je ne suis pas familiarisé … Je suis très sensible à la situation que vous décrivez », a répondu Hemsley. « Ils devraient recevoir tous les soins qui leur sont appropriés. »
Schrier n’était pas la seule membre de la sous-commission Santé de la commission Énergie et Commerce à attaquer verbalement Hemsley. Rep. Nanette Barragán (D-Californie) a évoqué une famille californienne qui a fait faillite après que United a refusé de payer le traitement de la tumeur à la vessie de leur fille, les laissant avec une dette médicale d’un million de dollars.
« Nous avons vu que moins de 1 % des demandes font appel, mais lorsqu’elles le sont, l’assurance a inversé sa décision 44 % du temps », a-t-elle déclaré. « Pourquoi vos patients doivent-ils se battre contre votre entreprise pour obtenir le remboursement de leurs prestations ? »
« J’apprécie le sujet », a répondu Hemsley. « Ils ne devraient pas avoir à se battre ; nous devrions rendre cela bien plus facile. »
Barragán n’était pas satisfaite de cette réponse. « La façon dont vous parlez de cela n’est pas compatissante. Ce ne sont pas des vies humaines … J’espère que vous ferez mieux », a-t-elle ajouté.
Pour leur part, les assureurs présents en tant que témoins ont donné des explications similaires sur les raisons pour lesquelles les coûts de l’assurance maladie sont si élevés. « Ce qui pousse ces coûts est compris : une demande accrue de soins, des coûts croissants des prestataires médicaux et des prix élevés et persistants pour les soins hospitaliers et les médicaments sur ordonnance », a déclaré David Joyner, président et PDG de CVS Health. « Chaque jour, nous nous attaquons à la fragmentation et au coût sous-jacent des soins. Cela commence par rendre les soins accessibles et abordables pour les Américains, et surtout, en simplifiant l’expérience du patient à chaque étape. » (En plus des pharmacies, CVS possède également la compagnie d’assurance Aetna, ainsi que CVS Caremark, un gestionnaire d’avantages pharmaceutiques.)
« Trop de fois, les acteurs du système de santé — régimes d’assurance, hôpitaux, médecins, sociétés pharmaceutiques et autres — placent les profits avant les patients et se satisfont de la complexité, de l’inconvénience et de l’inefficacité de notre système actuel », a déclaré Paul Markovich, président et PDG d’Ascendium, la société mère à but non lucratif de California Blue Shield.
Il a émis quatre suggestions pour améliorer le système. « Premièrement, veiller à ce que chaque Américain ait accès à un dossier de santé numérique complet et en temps réel », a déclaré Markovich. « Il peut être utilisé pour personnaliser les soins et réduire considérablement les coûts administratifs. Deuxièmement, rompre avec le modèle de paiement à l’acte « faire plus, être mieux payé », et plutôt commencer à payer pour les résultats. Troisièmement, rendre les médicaments sur ordonnance accessibles et abordables en éliminant les rétrocommissions sous forme de rabais, de frais et de tarification échelonnée. Enfin, il faut placer l’ensemble du système de soins de santé sous un budget. »
Rep. Buddy Carter (R-Ga.) a mis l’accent sur les salaires élevés des dirigeants des assurances, notant que Joyner et l’un de ses collègues du comité exécutif auraient été payés 41 millions de dollars en 2024. « C’est assez pour couvrir les primes de milliers de familles américaines », a déclaré Carter. « Comment expliquez-vous qu’on vous paye autant lorsque tant de vos patients peinent à payer des primes qui explosent ? »
« Ce n’était pas ma rémunération — ma rémunération s’élevait à 17 millions de dollars, dont 1,1 million constituait mon salaire de base et le reste provenait d’incitations à long terme et d’un bonus », a répondu Joyner. « Je pense qu’il est important de savoir… J’ai même restitué mon bonus au Fonds d’aide aux employés afin que les employés traversant des périodes difficiles puissent bénéficier de ce bonus. »
Rep. Marc Veasey (D-Texas) a évoqué la couverture vaccinale des assureurs à la suite des modifications apportées par le secrétaire à la Santé Robert F. Kennedy Jr. au calendrier d’immunisation pédiatrique de la CDC. Il a demandé à chacun des témoins représentants une compagnie d’assurance : « En tant que PDG, vous vous engagez à couvrir les vaccins [préconisés auparavant] avant les changements imprudents du secrétaire Kennedy pour l’année du plan 2026 ? »
Les cinq assureurs — CVS/Aetna, Cigna, UnitedHealth Group, Elevance Health et California Blue Shield — ont tous répondu par l’affirmative, bien que Hemsley ait déclaré qu’aux États-Unis, « nous laissons le consommateur choisir la voie à suivre. Nous offrons une couverture complète, puis cela dépend du médecin et du patient » quant à ceux qui seront effectivement fournis.
Gail Boudreaux, présidente et PDG d’Elevance Health, a indiqué que son entreprise couvre les vaccins comme l’exige la loi mais prend également en compte les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation de la CDC et les sociétés médicales pour orienter sa décision.
Veasey a semblé satisfait par les réponses. « Je tiens vraiment à vous remercier », a-t-il déclaré. « Je suis heureux que vous suiviez les données scientifiques à ce sujet, et je suis content que nous puissions nous accorder sur le fait que la vie des enfants est plus importante que la politique. »
La réforme de l’Affordable Care Act (ACA) a également été évoquée à plusieurs reprises au cours de l’audition, les républicains affirmant que l’ACA avait augmenté les coûts des soins, tandis que les démocrates la louaient pour avoir réduit le nombre de personnes non assurées et invitaient le Sénat à approuver une mesure adoptée par la Chambre pour prolonger les crédits d’impôt élargis sur les primes.
Rep. Michael Rulli (R-Ohio) a avancé l’idée de permettre aux patients d’acheter une assurance santé au-delà des frontières d’État, ce qui est actuellement illégal. « À mon sens, cela pourrait faire baisser les coûts », a-t-il déclaré.
